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轻度创伤性脑损伤患者视力康复共识解读

摘要

轻度创伤性脑损伤（mTBI)是一种常见的脑损伤，通常与车祸、体育活动或军事冲突中的爆炸事件有关。尽管mTBI患者症状不如中度或重度创伤性脑损伤那样明显，但它可能导致患者出现短期或长期的神经功能障碍，包括视觉问题等。这些问题会影响患者的日常生活。在临床实践中，对于mTBI患者出现的视觉障碍有多种治疗方法，如视觉康复疗法、眼动训练、双鼻闭塞、棱镜和滤光片的应用等。然而，这些治疗方法的科学依据往往不充分，且缺乏对照研究来验证其有效性，从而导致人们对这些治疗方法产生质疑。一众专家于2022年提出了关于“轻度创伤性脑损伤视力康复共识”的声明，旨在统一对mTBI进行定义，评估现有的诊断和治疗方法，并提出对未来研究的建议，促进人们开展更科学、严谨的研究，本文结合最新的文献对该共识进行解读。

轻度创伤性脑损伤（mTBI)，亦称为脑震荡，是临床中最为常见的一种创伤性脑损伤［1］。60%~95%的创伤性脑损伤（TBI）病例为mTBI，流行病学调查显示，mTBI的老年患者数量有增长的趋势，对于mTBI患者的治疗与护理是一个全球性卫生问题［2-3］。mTBI患者通常会有多种后遗症，虽然大多数脑震荡的症状在3~12个月内基本消失，但是仍有少数患者会受到持续症状的影响［4］，这些症状包括多种多样的问题，如精神障碍、情感障碍和行为障碍等［5］。它们可能会成为一些神经精神性疾病的重要危险因素，如阿尔茨海默症、轻度认知障碍等［6］。且重复性mTBI会导致慢性创伤性脑病，导致患者出现注意力缺陷、记忆和执行功能紊乱、甚至产生自杀行为［7］。有研究表明，mTBI导致的脑损伤或许是不可逆的，这会导致患者损伤后反应时间延长，易引发驾驶安全问题［8］，给个人和社会造成巨大的经济负担。目前，对于成人mTBI的诊断与管理仍停留在临床研究层面［9-10］，临床中常出现误诊、过度医疗、治疗耗费过多等问题［11］。由mTBI引起的视觉问题常与非mTBI因素导致的视觉问题相混淆，使得治疗方案并不合理［12］。

针对上述问题，Subramanian等［13］联合发表了“轻度创伤性脑损伤视力康复共识”（以下简称共识）。该共识从患者的临床病史出发，对mTBI对神经系统和眼科系统的潜在破坏性进行了评估，回顾了mTBI的视觉诊断、辅助诊断、治疗方法与治疗结果，并提出了一些亟待解决和研究的问题。本文将结合最新的文献对共识进行解读。

1、mTBI的定义

共识希望mTBI的定义能够得到统一，并按照世界卫生组织轻度创伤性脑损伤特别小组的建议将mTBI按如下要求进行定义：mTBI是一种由外部物理因素造成的头部损伤；受伤30min后或就诊后格拉斯哥评分在13~15分；同时满足以下一项或更多症状，受伤30min以内有意识障碍、创伤后失忆少于24h、混乱或迷失方向（即精神状态受损）和/或其他短时的神经系统功能异常；并且这些表现不得因毒品、药物、酒精等其他因素引起［14-15］。2023年人们对mTBI的通用定义进行了更新［16］。

2、mTBI的视觉诊断

共识认为mTBI所导致的视觉障碍，主要与视觉相关传入和传出神经系统受损有关，因此共识从这两方面分别叙述了mTBI导致的视觉并发症的情况。Quaid等［17］也认为创伤导致的脑损伤会影响视觉神经系统的传入、传出或关联区域。同时共识对部分mTBI相关的辅助诊断测试评估进行了回顾，希望能找到更加可靠的证据，来证明这些辅助诊断测试结果作为mTBI相关的视觉障碍诊断依据的效用。

2.1mTBI引起的传出视觉异常的诊断

mTBI后眼球运动功能障碍对于积极治疗有高度反应。因此，眼球运动功能障碍可作为mTBI后神经损伤的客观生物标志物［18］。共识指出眼对准和双眼协调运动障碍可能是诊断急性mTBI的决定性核心依据，而眼球运动功能障碍定义的不明确，将会影响对mTBI患者眼运动康复治疗疗效的评估。

2.1.1复视

复视分为双眼和单眼复视，mTBI导致的复视为双眼复视［19-20］。共识认为创伤可能影响脑神经、眼外肌、辐辏和与眼排列有关的核上通路，是导致复视的常见原因之一。mTBI导致复视的最常见原因为眼部错位或斜视，患者受到第三、第四和第六神经麻痹的影响可能会出现复视，其中孤立性第六神经麻痹比第三和第四神经麻痹更为常见［19-22］，同时对眼外肌和眼眶的损伤，集合不足与弥漫性轴索损伤也可能导致患者出现复视症状［23-24］，由于许多mTBI患者有包括隐斜视在内的小角度的斜视，但是眼球运动却正常［25］，共识认为Maddox棒测试对于评估复视而言比棱镜效果更佳。由于复视与其他传入性症状并不是同时消退的，所以共识认为暂无证据表明它们具有相关性。

2.1.2集合不足

共识认为集合不足可能与mTBI导致的阅读困难有关［26］，同时指出