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《中国高血压防治指南(2024年修订版)》解读

近期发布的《中国高血压防治指南(2024年修订版)》(简称新指南)[1]提出了高血压的分级、分型、分期管理理念，为实现精准高效和科学规范的高质量血压管理提供了新策略。新指南的显著亮点是在保留以往指南基本内容框架的基础上，大篇幅更新和新增了内容章节，包括如自动诊室血压测量和可穿戴设备血压测量等血压测量技术，更多基于我国循证医学证据的治疗性生活方式干预措施，提出以血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、新型盐皮质激素受体拮抗剂、内皮素双受体拮抗剂和中医药等治疗高血压的新的降压药物种类，以肾动脉去交感神经消融术为代表的器械治疗高血压的新方法，提出以清晨高血压、夜间高血压和隐蔽性高血压等为代表的特殊高血压表型的管理，更新高血压合并临床情况的类型和继发性高血压种类，以及基于互联网技术和数字化医疗的高血压管理新策略等。在强调降压达标和优化治疗的基础上，新指南提出将实现24h血压完全控制作为降压治疗的关键目标，体现了新指南与时俱进、契合血压管理实践需要的高质量管理理念。本文撷取新指南中的部分新增内容进行解析。

1、血压的长期稳定控制策略

高血压是我国最常见的慢性病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素。目前我国高血压人群总体血压控制状况不理想，以诊室血压测量为评估方式的达标率仅15.3%，治疗人群中的达标率约为37.5%[2]，与欧美国家相比差距甚大。如以动态血压测量方式反映24h血压控制状况则达标率将更低。其原因与血压波动性大、夜间血压或清晨血压控制不佳、血压晨峰现象显著等因素有关，即使在诊室血压获得控制的患者中上述特定时段依然存在血压控制不良的可能。许多被认为血压控制良好的患者依然发生不同程度的靶器官损害或心脑血管事件，究其原因尽管是多方面的，但血压波动和节律失常，影响24h持续控制应是首要因素。这实际上反映了血压管理中的一个重要问题，即降压治疗后能否维持血压长期稳定达标。在接受降压治疗的患者中，各种生理性、病理性、环境因素甚至人为因素都会影响血压稳定。近年研究表明，反映血压稳定性的评估指标血压变异性(bloodpressurevariability，BPV)与发生心血管事件的风险密切相关[3-4]。夜间高血压或清晨高血压等异常昼夜节律和冬-夏季节性血压波动逐渐成为高血压管理中备受关注的焦点，与此关联的降压药物最佳服用时间应在早晨还是晚间也成为临床争议话题，相关研究结果备受瞩目[5-6]。新近，以评估降压治疗后血压是否获得长期良好控制的目标范围内时间(timeintargetrange，TTR)成为血压管理中的新靶标，作为引入我国新指南中的新概念而引起临床关注[7]。无论以改善BPV或提高TTR作为高血压管理的新靶点，实质都是强调降压达标并维持长久稳定的血压管理核心策略。

2、关注血压的节律性变异和季节性波动

BPV又称血压波动性，表示个体血压水平在一定时间内围绕平均值而上下波动的现象。因此，本质上血压变异是生理现象。健康人的血压在1d内也并非恒定不变，而是表现为白昼和夜间在一定范围内的波动规律，这能保证机体更好地维持生理状况下的内稳态和适应外部环境变化对机体的影响。总体来说，按照血压在一定时间周期内的波动规律可将血压变异区分为短时和长时变异、昼夜节律变异、晨峰和清晨血压变异等类型。老年人群中还可见到体位性或进餐后血压变异等短时变异的特殊类型。对BPV的评估有赖于血压的长期连续动态监测。从临床便捷性角度而言，通常采用特定时间段测量的血压平均值的标准差(standarddeviation)、变异系数(coefficientofvariation，即血压标准差与平均值的比值)和独立于平均值的血压变异性(variabilityindependentofmean)来表示血压随时间推移所发生的变异程度。短时变异包括诊室测量的分钟变异(测量间变异)或动态血压测量的小时变异(读数间变异)、昼夜间变异，长时变异包括以周或月为观察期的随访间变异和季节性变异等。后者可表现为血压随环境温度改变而发生的变化，通常由春夏气温较高季节向秋冬气温较低季节转换时，人体平均收缩压/舒张压水平可发生5/3mmHg左右变化[8]。短时血压变异较多受到体力活动或情绪变化等生理行为影响，也与降压药物剂型和用药次数、给药时间等干预措施相关。过于剧烈的短时变异可能成为诱发心脑血管事件的重要原因。

3、关注血压变异对高血压靶器官损害和心血管事件的影响

BPV增大，尤其是日间短时变异增大、反杓型高血压(夜间高血压)、晨峰加剧或清晨高血压，既可造成患者出现与血压波动相关的临床症状，也成为诱发临床心血管事件的重要危险因素[9]。一般认为，血压剧烈波动可造成血管内皮结构与功能损害，进而导致动脉硬化或粥样硬化、弹性减退等血管病变