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2024年版日本《甲状腺肿瘤诊疗指南》外科治疗部分更新解读

日本内分泌外科学会于2024年4月发布了第三版《甲状腺肿瘤诊疗指南》（下称新版指南），其中部分内容较2018年第二版指南（下称旧版指南）进行了更新。本文对新版指南中涉及甲状腺癌外科治疗的更新要点作一解读。

1、概述

新版指南仍采用提出临床问题、文献检索、通览、提取、详读和分析的编写流程。在循证医学证据和临床经验的基础上，经编委会讨论和投票，最终提出32个临床问题并给出38项推荐意见。新版指南将证据等级划分为4级：A级（高质量证据，多项随机对照或观察性研究支持）、B级（中等质量证据，有限的随机对照或观察性研究支持）、C级（低质量证据，仅观察性研究或病例报告支持）、D级（非常低质量证据，证据不一致或缺乏高质量研究支持）。与旧版指南相比，新版指南对推荐和反对的等级进行了整合和简化，根据证据等级、临床获益、临床适用性及不良事件等综合因素，将推荐意见归纳为“强”或“弱”。这一简化使得新版指南在指导临床诊疗决策时更加清晰明了，有助于提高实用性。

2、新版指南外科治疗部分更新内容解读

2.1甲状腺乳头状癌（PTC）危险分层及外科治疗

旧版指南中，根据肿瘤直径、淋巴结转移、原发灶及转移淋巴结浸润、远处转移等因素，将PTC分为超低风险、低风险、中风险和高风险4类［1］（详见表1）。系列研究结果证实了该风险分类的合理性［2-3］，即疾病特异性生存率以及远处或局部无复发生存率均按超低风险、低风险、中风险、高风险的顺序逐渐降低。然而，这种风险分类未考虑年龄这一重要的预后因素。2020年，Ito等［4］对所有风险组进行疾病特异性生存率的年龄分层分析，以55岁为界，结果显示如下：（1）超低风险组和低风险组的预后极佳，且与年龄无关。（2）高风险组中，55岁以上病人的20年疾病特异性生存率显著低于55岁以下病人（80.6%vs.96.6%，P＜0.0001）。（3）中风险组中，55岁以上病人的20年疾病特异性生存率也低于55岁以下病人（96.9%vs.98.7%，P＜0.0001）。（4）55岁以下的高风险组病人与55岁以上的中风险组病人相比，预后差异无统计学意义。因此，尽管新版指南沿用了先前的风险分类方法，但在推荐项目及整体治疗策略选择中进一步强调了年龄因素的影响。

对于超低风险病人，在充分说明并取得知情同意的前提下，可选择非手术的积极随访观察作为治疗策略。新版指南进一步强化了这一推荐（推荐等级：强，证据等级：B），并且这一方案已被越来越多的国际临床医师接受和效仿。日本甲状腺学会针对超低风险PTC病人的积极随访观察进行了系统回顾，并发表了明确立场的文章［5］。同时，日本内分泌外科学会发布了具体适应证和实施方法的共识声明［6］。推荐积极随访观察的证据主要基于以下几点：（1）接受积极随访的超低风险病人进展率极低，即使在稍有进展后再行手术，通常对生命无严重威胁［7-8］。（2）尽管年轻病人更容易出现进展，但手术后预后依然较好［7-8］。（3）立即手术与积极随访后延时手术的病人预后差异无统计学意义［9-10］。（4）立即手术的病人发生不良事件的概率显著高于积极随访病人，但与积极随访后延时手术的病人间差异无统计学意义［11-12］。（5）费用方面，由于各国医疗体系和观察时长不同而存在差异。在日本的保险体系下，立即手术病人10年累计费用比积极随访病人高出4.1倍［13］。（6）总体而言，尽管受到管理政策、性格焦虑和观察时间等多因素的影响，积极随访的病人在健康相关生活质量方面表现更优［14］。

对于低风险病人，新版指南明确指出，对于病变位于单侧的低风险病人，推荐单侧腺叶切除术（推荐等级：强，证据等级：C）。这一推荐在旧版指南的基础上进行了进一步细化，强调不再推荐行全甲状腺切除术，因为研究结果显示，全甲状腺切除术与单侧腺叶切除术在复发率和预后方面差异无统计学意义，仅对残留甲状腺复发有影响［15］。

对于中风险病人，新版指南主要推荐单侧腺叶切除术。这是基于研究结果发现，尽管55岁以上中风险病人的预后较55岁以下病人稍差，但其10年和20年的癌症相关死亡率仍然较低，分别为0.9%和2.6%［4］。是否选择全甲状腺切除术、广泛淋巴结清扫或放射性碘治疗（RAI）等积极治疗手段，应综合考虑原发灶和淋巴结转移状况、细胞学诊断结果、病人认知功能、全身状态以及预期寿命等因素，制定个体化手术方案。旧版指南中，对于中风险病人的治疗建议需根据预后因素和综合背景决定选择全甲状腺切除术或单侧腺叶切除术，但未明确具体的预后因素和背景。

新版指南指出，鉴于高风险病人中55岁以下者20年疾病特异性生存率高达96.6%，单侧腺叶切除可作为备选方案，而不仅限于全甲状腺切除。此外，对于超高龄或病弱者，也可考虑单侧腺叶切除。这一推荐与旧版指南相比更加强