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肝硬化患者粪菌移植治疗指南

粪菌移植（FMT）是指通过将健康供体的粪便菌群移植到患者肠道内，直接重建具有正常功能的肠道微生态系统，达到治疗疾病目的的一种方法。该疗法最早被用于炎症性肠病和帕金森病的治疗，并显示出良好的效果。但是近年研究发现，FMT对改善慢性肝病的症状，纠正肠道菌群紊乱安全有效，尤其在治疗肝硬化、肝性脑病方面疗效显著。这表明FMT可通过调节肠道微生态系统来影响“肠肝轴”及全身各个系统、器官。也证实了FMT重要的治疗价值得到了医学界专家的广泛认可，预示着FMT在临床上具有广泛的应用前景。

肝硬化是一种慢性进行性肝病，失代偿患者可出现腹腔积液、肝功能衰竭、消化道大出血、肝性脑病和肝细胞癌等严重并发症。我国肝硬化患者高达700万例，每年近50万例死于肝硬化并发症，是我国常见肝脏疾病和主要死亡病因之一。目前，肝硬化的治疗以对症治疗、改善肝功能和防治并发症为主，但总体预后不佳。预计未来10年，因肝硬化导致的病死率和失代偿性肝硬化的病例数将继续上升，这要求我们要加强对肝硬化的综合防治。研究证实，肝硬化患者存在严重的肠道微生态系统紊乱，纠正紊乱的肠道微生态系统可以明显改善肝脏功能。2017年的一项随机临床试验发现，并发肝性脑病的肝硬化患者接受FMT后，其肠道微生态失衡减轻，认知能力提高，住院次数减少。2019年的一项研究进一步证实，肝硬化患者FMT后随访1年，其安全性和有效性依然显著。有研究报道，即使单次FMT，也可显著降低肝硬化患者血氨浓度，且Child-Pugh评分和终末期肝病模型（MELD）评分均得到显著改善。近年来，FMT在治疗肝硬化方面的基础和临床研究均已经取得了显著进展，但是在供体选择、最佳剂量、给药方案和疗效评价等方面存在标准不一的情况。

为了规范FMT治疗肝硬化的临床应用，确保治疗效果和受体安全，中国研究型医院学会肝病（中西医结合）专业委员会病毒性肝炎学组组织全国部分专家制定了本指南。指南是根据现有文献和专家意见形成。以“粪菌移植”“肝硬化”为关键词搜索中国知网、万方数据、维普资讯、中国生物医学文献服务系统、中国科技论文在线及PubMed、ScienceDirect等数据库于2015年1月—2024年12月期间发表的文献，共检索得到177篇文献。根据文献相关性和可信度进行初筛，剔除明显不符合要求的文献，再对初筛后的文献进行详细阅读和分析，最终确定符合本指南要求的文献62篇并进行引用。本指南的制定依据确定适用人群、干预措施、对照和结局（PICO）原则，以临床问题为向导，以循证医学为准绳，明确FMT治疗肝硬化的适应证和优势，集中国内有影响力的临床、药学、循证医学等多学科专家，经过反复讨论形成。对有争议的观点进行投票表决，形成结论性意见。

本指南旨在帮助临床医师在运用FMT治疗肝硬化实践中做出合理决策，但并非强制性标准，也不可能解决FMT治疗肝硬化的所有问题。临床医师在面对具体患者时，应在充分了解有关肝硬化的最佳临床研究证据、仔细考量患者的病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源及FMT的适应证，制订合理的诊疗方案。

本指南中的证据等级分为高质量（A级）、中质量（B级）、低质量（C级），推荐强度分为强推荐、弱推荐两个级别。见表1。

1、FMT的历史、现状和发展趋势

FMT的历史可以追溯到中国东晋时期，葛洪在《肘后备急方》中记载了用粪便治疗食物中毒的方法。1580年，在李时珍所著的《本草纲目》一书中，记载了李时珍使用发酵粪便或粪便水有效治疗20多种疾病的医学案例。直到1958年，美国医师Eiseman首次将健康人的粪便制成粪水灌入患者肠道内，用以治疗顽固性结肠炎，并取得了满意疗效。最初，粪便微生物群是从新鲜粪便中制备的，并在内窥镜或非内窥镜引导下直接输注胃肠道。随着现代医学工程技术的进步和冷冻保存制剂的使用，FMT技术也在不断改进，例如肠镜下将细软的套管直接置入患者结肠回盲部，可用于多次输注冷冻保存的菌液，减少患者肠镜检查的次数和痛苦，使FMT得以在临床广泛应用。近年来，冻干菌群口服胶囊的成功制备可以不用借助内镜而进行FMT，使其更加简便易行，尤其是3D打印胶囊的研制，可以克服普通胶囊易受消化液侵蚀和菌群释放不均衡的弊端，进一步提高FMT的疗效。

现代医学将FMT用于肠道和非肠道疾病，显示了FMT的重要价值。近年来，世界范围内对肠道菌群相关性疾病的研究越来越深入，利用FMT治疗多种难治性疾病的数据也越来越多。全球注册的相关临床试验超过200项，治疗的疾病种类超过20种。相信随着相关领域基础研究的不断深入，FMT将成为治疗肝硬化的一种安全、有效、简便的方法。

2、FMT治疗肝硬化的机理

现代医学通过FMT治疗疾病的设想在于当患者肠道菌群出现紊乱时，移植健康人的肠道菌群以覆盖致病菌，恢复肠道菌群