运用3D打印提高住培生骨科手术技能的研究——以复杂骨折手术方.docx

运用3D打印提高住培生骨科手术技能的研究——以复杂骨折手术方案制定教学研究为例

管华清，张志刚，杨惠林，姜为民

（苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州215006）

创伤骨科读片基础上的复杂骨折治疗方案制定是住院医师规范化培训（以下简称住培）的弱项。只有真正理解骨折的形态学改变，才能制定适合的保守治疗或者手术治疗方案，进而促进医学生向临床医生转变。提高创伤骨科复杂骨折手术方案的制定能力对我国骨科住培而言非常重要。3D打印是热门前沿科技之一，被众多科学家和经济学家称为“人类第三次工业革命的标志之一”。依托苏州大学附属第一医院国家级示范性住院医师规范化培训基地的教学设备，在既往教学研究的基础上［1］，通过本研究，结合传统二维（TwoDimension,2D）医学影像，将3D打印技术与骨科临床有机结合，探索住培教育中提高学生复杂骨折手术方案制定能力的解决方案。

参照SHIJian、HUANGZF等人的教学经验［2-3］，按照Kim等人的模型制作方法［4］，我们选取经典的复杂骨折——复杂髋臼骨折进行研究。结合《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》和苏州大学8年制临床医学教学大纲，我们在苏州大学附属第一医院影像数据库中调取了2016年1月至2021年12月在我院接受手术治疗且影像资料完整的复杂髋臼骨折病例10例，提取患者手术前的Dicom格式64排螺旋CT薄层平扫图像，依托苏州大学骨科研究所的SolidoSD300快速成型机等相关技术设备，图像修饰完善后打印制作1∶1等大的聚氯乙烯（PolyvinylChloride,PVC）3D立体模型。SolidoSD300快速成型机通过将PVC工程塑料薄膜的切割和叠加，9小时左右可以将1∶1等大髋臼骨折模型快速成型。

髋臼骨折模型完成后，召开住培生疑难病例讨论会。在会上观看髋臼骨折术前影像资料（包括髋关节正位片、左右45°斜位片、髋关节CT平扫图片、冠状面和矢状面重建片、三维立体重建），通过参照骨折线3D走向，讨论骨折类型和治疗方案；在确定手术治疗的前提下讨论手术入路的制定；采用可塑性钢板或无害超轻黏土制成骨科内固定（钢板、螺钉）器械，模拟手术内固定操作；参考病例手术后的影像资料，与之前讨论的手术方案相比较，讨论手术方案的优劣；等等，考查住培生对复杂骨折的骨折线3D走向、手术入路选择、内固定摆放位置等方面的理解。

在《骨盆和髋臼骨折》章节的教学中结合3D骨折模型的教学方式，激发了住培生浓厚的学习兴趣。住培生在仔细研究骨折模型的骨折线3D走向后，可以较为快速地掌握髋臼Judet-Letournel髋臼骨折分型。这种分型将髋臼骨折分为简单骨折和复杂骨折两大类10种骨折。由于髋臼解剖结构的复杂性，髂骨翼至闭孔环不在同一平面，并且两者之间在存在一定的空间角度，既往为了完整直观地显示髋臼骨折的全貌，需同时拍摄骨盆正位、髂骨斜位和闭孔斜位X线片、CT平扫+重建来全面分析髋臼骨折的类型。在有限的骨科住培期间，通过X线片、CT来掌握如此复杂的骨折是不少住培生的学习难点。参照3D模型可快速理清教学难点，学生反映良好。

参照3D模型，住培生能够做出较为明了的手术入路选择。我们将患者术前的患侧髋臼打印制作1∶1等大的PVC三维立体模型。结合立体模型，讨论手术入路的选择，讲述选择S-P（Smith-Petersen）前入路、K-L（Kocher-Langenbeck）后入路、前后联合入路、髂腹股沟入路、（改良）Stoppa入路的手术方法［4］。其中S-P入路是一种前路的手术方法，可以经过肌肉血管神经间隙进行髋臼前中柱损伤的治疗，一定要避免髂血管及股神经的损伤；K-L入路是一种后路的手术，主要涉及髋臼的后柱的损伤，这种情况一定要避免坐骨神经的损伤；前后联合入路主要涉及前中后柱的损伤；髂腹股沟入路是Letournel和Judet于1993年首次报道的用于治疗大部分髋臼前柱骨折的方法，该入路可暴露整个髂窝内侧面和骶髂关节至耻骨联合间骨盆前缘，包括间接暴露四方区；（改良）Stoppa入路是Cole和Bolhofner于1994年报道的切开复位内固定治疗髋臼前柱骨折的另一种方法，术中手术医生站于对侧即可直视骨盆前柱。通过3D模型，可以更加生动地了解各个手术入路的适应症和各自的优劣，结合患者手术后的影像资料，讨论各种手术方案的优劣。

参照3D模型，可以显著加深学生对内固定摆放位置等方面的理解。我们采用可塑性钢板或者无害超轻黏土塑形后模拟骨科内固定（钢板、螺钉）器械，对照病例的手术前后影像资料，模拟内固定手术操作，加深住培医师对骨科临床治疗方案的理解。最后参考病例手术后的影像资料，与之前讨论的手术方案相比较，讨论手术方案的优劣。

骨科是一门实践性和专业性均较强的学科，骨科的基本技能是读片，只有读懂了片子，才能制定合