《护理学基础》第四章 护理程序 PPT.pptxVIP

第四章

护理程序;学习目标;;患者，男性，48岁，某厂厂长，大学文化。上午8时因搬家劳累后出现心前区疼痛，程度剧烈，有濒死感，并向左肩放射，伴大汗，休息并舌含服消心痛10mg，疼痛仍不缓解，急呼120，由急救中心救护车接回，查体：T36.9℃，P108次/分，R20次/分，BP95/70mmHg,表情痛苦，呻吟不止。心脏听诊：心率108次/分，心律不齐，心尖部心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图报告：广泛前壁心肌梗死。

问题：

（1）列出患者的主要护理诊断及诊断依据

（2）制定相应的预期目标

（3）写出主要护理措施

;第一节概述;护理程序(nursingprocess)：是以增进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。;二、护理程序的发展史;三、护理程序的相关理论;;四、护理程序的特征;;（一）护理评估的概念

护理评估(nursingassessment)是指全面、系统地收集资料，并对资料进行整理、分析及判断的过程。

评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。

（二）护理评估的步骤

1.收集资料2.整理分析资料3.记录资料

;1.收集资料

（1）收集资料的目的

（2）资料的来源

（3）资料的种类

（4）资料的内容

（5）收集资料的方法

;1.收集资料

（1）收集资料的目的

1）为做出正确的护理诊断提供依据

2）为制定护理计划提供依据

3）为评价护理效果提供依据

4）为护理科研积累资料

（2）资料的来源

1）服务对象——主要来源

2）服务对象的亲属及有关人员

3）其他医务人员

4）服务对象的病历和记录

5）医疗护理文献

;1.收集资料

（3）资料的种类

1）主观资料：服务对象的主观感受

2）客观资料：通过观察、体检等获得的资料

（4）资料的内容

1）一般资料2）生活状况和自理程度

3）健康体检4）各种检查结果

5）心理社会方面的资料

;1.收集资料

（5）收集资料的方法

1）交谈2）观察3）体格检查4）阅读5）量表

视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等。

??：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等。

触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等。

嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味。

;2.整理分析资料

（1）整理资料

1）按人类反应型态分类

2）按戈登的功能健康型态整理分类

3）按马斯洛需要层次进行整理分类

（2）核实资料

（3）找出异常

（4）找出相关因素和危险因素

;3.记录资料

（1）主观资料的记录

（2）客观资料的记录

（3）记录要原始、及时、客观、避免错别字

（4）尽量避免使用无法衡量的词语

4.记录资料举例

（1）病人大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂

（2）病人睡眠严重不足病人每天睡眠时间为四小时，白天感觉疲乏

;（一）护理诊断的概念

（二）护理诊断的分类

（三）护理诊断的组成

（四）护理诊断与医疗诊断的区别

（五）医护合作性问题

（六）护理诊断的正确陈述

;（一）护理诊断的概念

是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。

（二）护理诊断的分类

1.现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑。

2.潜在的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。如：有受伤的危险。

3.健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效。

;（三）护理诊断的组成

1.名称

是对护理对象健康状态或疾病反应的概括性描述。

现存的护理诊断如：便秘、焦虑

危险的护理诊断如：有感染的危险

健康的护理诊断如：执行治疗方案有效

;2.定义

是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别。

（1）便秘：个体正常排便习惯改变，排便次数减少、排出干、硬粪便的状态。

（2）感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂，灌肠和栓剂以保证每天排便一次。

（3）结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态.

;3.诊断依据是反应在病人身上的症状、体征。

（1）主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。