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基于临床实践出血性疾病动态危急值专家共识（2024版）

摘要

出血性疾病的病情往往处于急剧动态变化过程，监测及管理疾病的动态变化对改善临床预后至关重要，但是目前缺乏有参考价值的动态预警标准。本共识通过相关文献和临床专家实践经验，从实验室检测、放射影像及超声检查多个角度全面评估出血性疾病患者的动态变化状态，制订出基于临床实践的血性疾病动态危急值专家共识，为出血性疾病患者早期预警提供参考。

“危急值”在出血性疾病的临床诊疗过程中发挥着重要的预警作用［1］。出血性疾病的病情往往处于动态变化的过程，临床常出现患者的某项检查或检验结果因未达到传统危急值的阈值标准，尚未纳入危急值管理，但单位时间的变化趋势提示患者已经或者即将面临生命危险，若这种危急状态未能及时被预警，将出现严重的临床后果。为了加强对出血性疾病病情动态变化的观察与管理，提高预警效能，我们提出“出血性疾病动态危急值”。

目前，临床缺乏出血性疾病患者检查和检验结果单位时间动态变化趋势判断标准，出血患者的处理时机难以规范化，临床迫切需要出血性疾病检测指标变化趋势的规范化标准以供临床急救参考。针对上述需求，我们重点关注出血性疾病72h以内的变化情况，通过整理相关文献及结合专家临床实践经验，提出出血性疾病动态危急值的参考数据。采取临床专家定向问卷调查投票的方式确定各指标的具体变化的危急值。本共识共定向发放问卷157份，参与调查的专家从事本专业平均工作年限为25年，制订出《基于临床实践出血性疾病动态危急值专家共识》，为出血性疾病的早期预警和及时救治提供参考。（注：专家推荐意见中，如某选项超过50%的专家推荐，即以此选项为推荐意见，如所有选项均未达到50%，则对专家推荐意见分布进行说明）

一、出血性疾病动态危急值定义

出血性疾病患者的某项检查或检验结果尚未达到传统危急值的阈值标准，但其单位时间变化趋势提示患者已经或者即将面临生命危险，该类项目单位时间变化值，称之为出血性疾病动态危急值。

二、出血性疾病实验室检查动态危急值

目前临床对于出血性疾病多关注外周血常规检测等相关内容，急性失血早期难以通过外周循环血液指标检测出来，此外，患者病情往往处于动态变化的过程，而动态危急值可更好地预警患者是否已经或者即将面临生命危险（表1）。

（一）血红蛋白

血红蛋白是红细胞内运输氧的特殊蛋白。在急性出血情况下，大量血红蛋白的丢失会导致血液运输氧的能力急剧下降。然而，机体在大量失血后具有一定的“自体输液”代偿能力，能在一定时间内维持血红蛋白浓度的稳定。因此，出血患者单次血红蛋白检测不能准确反映失血的真实情况。已有研究和专家指南显示，血红蛋白高于70g/L时不会对患者产生不利影响，但低于50g/L时临床发生不良后果的风险显著增加；当每小时血红蛋白下降≥10g/L时，提示患者处于紧急出血的状态；每小时血红蛋白下降≥20g/L时，提示机体出血速度快，患者面临生命危险，需要紧急干预。因此对于出血性疾病患者，如能连续监测血红蛋白浓度并计算下降速度，可以更早、更灵敏地预警危急情况，从而使临床及时干预，避免严重不良后果的发生。

推荐意见1：急性大出血时，血红蛋白监测频率推荐1次/h，血红蛋白下降速度10~20g·L-1·h-1时，患者出现严重不良预后风险显著增加，建议纳入危急值管理。（本条推荐意见99.36%专家同意推荐；55.77%专家推荐血红蛋白监测频率为1次/h；47.44%专家推荐血红蛋白下降速度为1g·dl-1·h-1，37.18%专家推荐血红蛋白下降速度为2g·dl-1·h-1）

（二）血小板

各种原因导致的血小板数目减少可引起血小板的功能减弱，当血小板功能异常或数目减少，可能导致出血倾向或血栓形成的风险增加。连续监测血小板数量的变化，可以评估止血效果，指导临床治疗策略调整。Gando等［2］一项多中心前瞻性研究，对大出血患者入院后0、3、24h持续监测血小板及凝血功能指标，结果显示急性出血患者若伴有消耗性凝血功能障碍合并弥散性血管内凝血（DIC），在患者到达急诊科后的前3h，患者血小板计数呈现进行性降低的趋势。当血小板低于50×10?9/L时可能引起难以止血，低于30×10?9/L时自发性出血的风险开始逐渐增加，低于10×10?9/L时自发性出血的风险显著增加。通过连续、实时的血小板动态监测，临床医生能够及时发现血小板数量的变化趋势，从而有效预警血小板持续降低引发大出血的风险，最大程度地减少严重不良后果的发生，保障患者的生命安全。

推荐意见2：急性大出血时，血小板计数监测频率推荐1次/（1~2）h，血小板下降速度［（10~30）×10?9·L-1·h-1］时，建议纳入危急值管理。（本条推荐意见94.90%专家同意推荐；45.64%专家推荐血小板监测频率为1次/h，40.94%专家推荐血小