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糖尿病病例讨论优秀

患者男性，65岁，因“发现血糖升高10年，加重伴头晕、乏力1周”入院。

现病史

患者于10年前体检时发现血糖升高，空腹血糖约7.8mmol/L，无明显口干、多饮、多尿、体重减轻等症状，未予重视及正规治疗。此后未定期监测血糖。近1年来，患者自觉体力较前下降，时有头晕、乏力，未诊治。1周前，患者上述症状加重，伴视物模糊，遂来我院就诊。门诊查空腹血糖13.2mmol/L，随机血糖18.5mmol/L，为进一步诊治收入院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

有高血压病史8年，最高血压达180/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130140/8090mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等病史。否认药物过敏史。

个人史

吸烟30年，20支/日，已戒烟2年；少量饮酒。

家族史

父亲有糖尿病病史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/85mmHg。神志清楚，精神欠佳。体型肥胖，身高170cm，体重85kg，BMI29.4kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（），尿酮体（）。

生化检查：空腹血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白9.5%，甘油三酯2.8mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肝功能正常。

胰岛功能检查：空腹胰岛素15mU/L，C肽1.2ng/ml；餐后2小时胰岛素40mU/L，C肽2.0ng/ml。

影像学检查

眼底检查：双眼底可见微血管瘤、硬性渗出，诊断为糖尿病视网膜病变Ⅱ期。

双下肢血管超声：双侧下肢动脉内膜增厚，可见多发斑块形成，管腔轻度狭窄。

心电图：窦性心律，正常心电图。

病例讨论

诊断及依据

诊断

2型糖尿病

糖尿病视网膜病变Ⅱ期

高血压病2级（高危）

高脂血症

诊断依据

患者为老年男性，有糖尿病家族史，发现血糖升高10年，结合空腹血糖及糖化血红蛋白升高，可诊断为2型糖尿病。

眼底检查发现双眼底微血管瘤、硬性渗出，符合糖尿病视网膜病变Ⅱ期的表现。

患者有高血压病史8年，最高血压达180/100mmHg，目前诊断为高血压病2级；患者同时合并糖尿病，根据高血压病危险分层，属于高危。

患者血脂检查提示甘油三酯、总胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，可诊断为高脂血症。

鉴别诊断

1型糖尿病：多发生于青少年，起病急，“三多一少”症状明显，常以酮症酸中毒为首发表现，胰岛功能差，胰岛素及C肽水平明显降低。该患者为老年起病，无典型“三多一少”症状，胰岛功能虽有减退但并非极差，故可排除1型糖尿病。

其他特殊类型糖尿病：如线粒体糖尿病、青少年的成人起病型糖尿病（MODY）等，多有家族遗传特点及特殊临床表现，常伴有其他系统异常。该患者无相关特殊表现，暂不考虑此类糖尿病。

肾性高血压：常有肾脏疾病病史，先出现肾脏病变，后出现血压升高。该患者先有高血压病史，后发现糖尿病，且目前肾功能正常，故可排除肾性高血压。

治疗方案

饮食治疗

控制总热量：根据患者的理想体重（理想体重=身高105）及活动量计算每日所需总热量。患者理想体重为170105=65kg，活动量为轻体力活动，每日每千克理想体重所需热量为30kcal，故每日总热量约为65×30=1950kcal。

合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪：碳水化合物占总热量的50%60%，约为1950×55%÷4=268g；蛋白质占总热量的15%20%，约为1950×18%÷4=88g；脂肪占总热量的20%30%，约为1950×27%÷9=59g。

均衡饮食：增加膳食纤维摄入，多吃蔬菜、水果、全谷物等，减少单糖和双糖的摄入，避免高油、高盐食物。

运动治疗

选择适合患者的运动方式，如散步、慢跑、太极拳等。建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，分5天进行，每次30分钟左右。

运动时间应选择在餐后12小时进行，避免空腹运动，以免发生低血糖。运动前应进行适当的热身活动，运动后要进行放松活动。

药物治疗

降糖