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死髓炎病历书写范文大全

患者信息

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

右下后牙疼痛不适[X]天，加重[X]小时。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现右下后牙疼痛，呈阵发性隐痛，疼痛尚可忍受，未予重视及特殊处理。此后疼痛间断发作，时轻时重。于[具体加重时间]前，疼痛突然加剧，呈持续性跳痛，放射至右侧面部及颞部，夜间疼痛明显，影响睡眠，自服“甲硝唑、布洛芬”等药物，症状无明显缓解，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常。

既往史

患者既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。职业环境无特殊有害物质接触史。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

口腔检查

口腔卫生状况一般，牙石（+），牙龈轻度红肿。

1.右下第一磨牙

-牙冠大面积龋坏，龋洞深达牙髓腔，洞内可见大量腐质，探痛（-），冷热刺激无反应。

-叩痛（+++），松动Ⅰ度，牙龈红肿，压痛明显，颊侧根尖区黏膜有轻度隆起，扪诊有波动感。

-牙髓活力测试无反应。

2.全口其他牙齿

-未见明显龋坏及其他异常。

-牙周情况尚可，牙龈无明显退缩，探诊深度正常。

辅助检查

1.X线检查

-右下第一磨牙根尖区可见低密度影，边界不清，周围骨质有吸收现象，牙槽骨硬板消失。

-牙根形态正常，未见明显根折及吸收。

2.血常规检查

-白细胞计数12.0×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比80%（正常参考值50%-70%），提示有炎症存在。

诊断

1.右下第一磨牙死髓炎伴根尖周炎

2.全口牙石

诊断依据

1.患者右下后牙疼痛不适[X]天，加重[X]小时，疼痛特点符合死髓炎及根尖周炎的临床表现，如持续性跳痛、夜间痛加剧、放射痛等。

2.口腔检查发现右下第一磨牙牙冠大面积龋坏，龋洞深达牙髓腔，探痛（-），冷热刺激无反应，牙髓活力测试无反应，提示牙髓已坏死。

3.叩痛（+++），松动Ⅰ度，牙龈红肿，颊侧根尖区黏膜有轻度隆起，扪诊有波动感，结合X线显示根尖区低密度影及骨质吸收，支持根尖周炎的诊断。

4.全口牙石（+），可明确全口牙石的诊断。

鉴别诊断

1.急性牙髓炎

-急性牙髓炎疼痛特点为自发性阵发性剧痛，冷热刺激可诱发或加重疼痛，疼痛不能定位，且一般无明显叩痛及根尖区牙龈红肿等表现。而该患者冷热刺激无反应，有明显叩痛及根尖区炎症表现，故可排除。

2.三叉神经痛

-三叉神经痛疼痛发作突然，疼痛剧烈，呈电击样、刀割样或撕裂样，持续时间短暂，一般数秒至数分钟，有扳机点，疼痛与冷热刺激无关，无牙齿的器质性病变。该患者有明确的牙齿病变，疼痛持续存在，故可排除三叉神经痛。

3.牙周脓肿

-牙周脓肿多有牙周袋形成，牙龈红肿、溢脓，牙齿松动明显，一般无牙髓病变的表现。而该患者主要为牙髓坏死伴根尖周炎，无明显牙周袋，故可排除牙周脓肿。

治疗计划

1.应急处理

-右下第一磨牙开髓引流，缓解根尖区压力，减轻疼痛。

-局部切开排脓，促进炎症消退。

2.根管治疗

-待急性炎症缓解后，对右下第一磨牙进行根管预备、根管消毒和根管充填，彻底清除根管内感染物，严密充填根管，防止再感染。

3.全口洁治

-去除全口牙石，改善口腔卫生状况，预防牙周疾病的发生发展。

4.修复治疗

-根管治疗完成后，根据患牙情况选择合适的修复方式，如全冠修复，恢复牙齿的形态和功能。

治疗过程记录

1.应急处理

-患者就诊时疼痛剧烈，在局部麻醉下，使用高速涡轮钻去除右下第一磨牙龋洞内腐质，开髓，可见大量脓性分泌物溢出，用生理盐水和过氧化氢溶液交替冲洗髓腔，放置樟脑酚棉球开放引流。

-检查发现颊侧根尖区黏膜波动感明显，在局部麻醉下，用手术刀在波动感最明显处切开引流，放置橡皮条引流条，嘱患者注意口腔卫生，避免食用辛辣刺激性食物，按医嘱服用抗生素（阿莫西林胶囊0.5g，每日3次；甲硝唑片0.2g，每日3次）和止痛药（布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次）。

2.复诊（[具体复诊日期1]）