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外科手写大病历范文

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

民族：[具体民族]

职业：[患者职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

右上腹疼痛伴恶心呕吐3天。

现病史

患者于3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，疼痛为持续性钝痛，无放射痛，疼痛程度逐渐加重。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛无明显缓解。无发热、寒战，无黄疸，无腹泻、黑便等不适。自行服用“胃药”（具体药物不详），症状无改善。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右上腹疼痛待查”收入我科。

自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地。

个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟20年，平均10支/日，饮酒10年，平均白酒1两/日。无冶游史。

月经婚育史

月经史：[初潮年龄]-[经期天数]/[月经周期天数][末次月经日期]，月经量中等，色暗红，无血块，无痛经。

婚育史：适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，均体健。

家族史

父母均健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。右上腹压痛明显，可触及一约3cm×4cm大小的包块，质地中等，边界不清，活动度差，有压痛，Murphy征阳性。肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.12，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

-血生化：谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶50U/L，总胆红素20μmol/L，直接胆红素10μmol/L，淀粉酶80U/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间30秒，纤维蛋白原2.5g/L。

-影像学检查

-腹部超声：胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆汁透声差，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动，最大直径约1.5cm。肝内外胆管未见扩张。

-腹部CT：胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见高密度影，考虑胆囊结石并胆囊炎。

初步诊断

1.胆囊结石并胆囊炎

2.肝损伤待排

诊断依据

1.症状：右上腹疼痛伴恶心呕吐3天，疼痛为持续性钝痛，无放射痛。

2.体征：右上腹压痛明显，Murphy征阳性，可触及包块，肝区叩击痛阳性。

3.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞升高；腹部超声及CT提示胆囊结石并胆囊炎。

鉴别诊断

1.胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发上腹部剧痛，迅速蔓延至全腹，腹肌紧张呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，X线可见膈下游离气体。该患者无溃疡病史，无突发剧痛及全腹腹膜炎表现，故可排除。

2.急性胰腺炎：多有暴饮暴食或饮酒史，上腹部疼痛剧烈，可向腰背部放射，血、尿淀粉酶升高。该患者淀粉酶正常，疼痛部位以右上腹为主，故可排除。

3.高位阑尾炎：疼痛可先位于脐周，后转移至右上腹，但