山东省工业和信息化领域财政资金股权投资项目申报书.docxVIP

附件1

山东省工业和信息化领域财政资金

股权投资项目申报书

申报单位：（盖章）

申报日期：

一、申报企业及项目基本信息

企业名称

项目类别

统一社会信用代码

注册地址

市县区

法定代表人

手机号码

身份证号码

工作联系人

手机号码

电子邮箱

所属行业

注册资本（万元）

实收资本

（万元）

企业资质

□无；

省级及以上：□高新技术企业□瞪羚企业□独角兽企业□国家级单项冠军

□省级单项冠军□国家级专精特新“小巨人”□省级“专精特新”

□晨星工厂

□其他：

目前股本结构

(可增加行）

股东名称

持股数量（万股）

持股比例（%）

最近三年财务状况

（单位：万元）

时间

2022年

2023年

2024年

最近一期

总资产

净资产

主营业务收入

利润总额

净利润

归母净利润

其他

（截至2024年底）

银行借款

对外担保余额

资产负债率（%）

信用评级（如有）

涉诉金额

从业人数（人）

项目名称

项目投资规模

万元，其中;2025年计划投资万元

项目简介

项目符合产业政策情况；项目建设内容和规模（生产规模、产品方案、工艺技术流程、主要设备、原材料等）；项目建设地点、建设计划和进度安排、改造特点、预期效益等；项目投资资金来源；项目进展情况等。

项目融资意向

计划融资额度，资金使用计划；融资金额、融资价格、拟让渡股份数量与比例；退出方式、股权回购主体等。

公司简介

公司历史沿革、包括主要高管简介、主要产品、主要竞争优势（如研发投入、管理团队、市场占有率、产品特性、营销渠道、管理手段、工艺技术水平、技术专利、特许经营）和成长性（如行业增长空间、企业销售收入、市场规模、上市计划）描述等。

申报单位承诺

我公司承诺：经财政资金涉企“绿色门槛”制度落实查询，我单位不存在“绿色门槛”制度不予支持的情况。此次申报所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

（盖章）

法定代表人（签字）：年月日

所属行业：参考国家统计局-行业分类标准填写。

项目类别：1、省重点技术改造项目；2、国家产业基础再造和制造业高质量发展项目；3、工业互联网建设应用项目；4、数字经济重点项目；5、重点产业链关键基础、核心技术、“卡脖子”等薄弱环节攻关项目。

二、申报单位相关证明材料