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慢性肾功能衰竭的护理查房

病例介绍

患者男性，68岁，因“反复水肿伴乏力3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现双下肢水肿，伴乏力、腰酸，在当地医院检查发现血肌酐升高（具体数值不详），诊断为“慢性肾功能衰竭”，给予保肾、利尿等对症治疗，症状时有反复。1周前，患者因劳累后上述症状加重，水肿蔓延至全身，伴尿量减少，每日约500ml，为进一步诊治收入我科。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有糖尿病病史8年，一直服用二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜轻度黄染，颜面及双下肢重度水肿。心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。双肾区无叩击痛，双下肢凹陷性水肿。

实验室检查：血常规示血红蛋白65g/L；尿常规示蛋白（+++），潜血（++）；肾功能示血肌酐850μmol/L，尿素氮28mmol/L；电解质示血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L；血糖12.6mmol/L；甲状旁腺激素（PTH）560pg/ml。

影像学检查：肾脏B超提示双肾萎缩，皮质变薄。

护理评估

身体状况

1.水肿：患者全身重度水肿，与肾功能减退导致水钠潴留及大量蛋白尿引起低蛋白血症有关。

2.贫血：血红蛋白65g/L，患者有面色苍白、乏力等表现，主要是由于肾脏产生促红细胞生成素减少、铁摄入不足、毒素对骨髓造血功能的抑制等因素导致。

3.高血压：血压160/90mmHg，高于平时控制水平，与水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活等因素有关。

4.高钾血症：血钾5.8mmol/L，可能与肾功能衰竭导致钾排泄减少、摄入过多含钾食物或药物、组织损伤等因素有关。高钾血症可引起心律失常，严重时可导致心脏骤停，危及生命。

5.钙磷代谢紊乱：甲状旁腺激素（PTH）560pg/ml，升高明显，提示存在继发性甲状旁腺功能亢进。慢性肾功能衰竭患者肾脏排磷减少，导致血磷升高，血钙降低，刺激甲状旁腺分泌PTH，引起钙磷代谢紊乱，可导致肾性骨病。

6.营养失调：低于机体需要量，与患者食欲减退、消化功能紊乱、蛋白质丢失等因素有关。

心理-社会状况

患者因疾病反复发作，且病情逐渐加重，对治疗效果感到担忧，表现出焦虑、恐惧等情绪。同时，长期的医疗费用支出给家庭带来了一定的经济负担，患者存在一定的心理压力。

护理诊断

1.体液过多：与肾功能减退导致水钠潴留及低蛋白血症有关。

2.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化功能紊乱、蛋白质丢失等因素有关。

3.有感染的危险：与机体抵抗力下降、贫血、营养不良等因素有关。

4.活动无耐力：与贫血、水肿、心功能减退等因素有关。

5.焦虑：与疾病反复发作、预后不良及经济负担等因素有关。

6.潜在并发症：高钾血症、心力衰竭、肾性骨病等。

护理目标

1.患者水肿减轻，体重逐渐恢复正常。

2.患者营养状况得到改善，血清蛋白水平升高。

3.患者住院期间未发生感染。

4.患者活动耐力逐渐增强，能进行日常活动。

5.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

6.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

护理措施

一般护理

1.休息与活动：患者应绝对卧床休息，以减轻肾脏负担，增加肾血流量。水肿消退、血压平稳后，可逐渐增加活动量，但要避免过度劳累。协助患者做好生活护理，如洗漱、进食、排便等。

2.饮食护理

（1）蛋白质：给予优质低蛋白饮食，以动物蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等，蛋白质摄入量根据患者的肾功能情况而定，一般为0.6-0.8g/（kg·d）。同时，可适当补充必需氨基酸，以满足机体的营养需求。

（2）热量：保证足够的热量摄入，一般为30-35kcal/（kg·d），以减少蛋白质的分解。可选用碳水化合物和脂肪作为热量的主要来源，如米饭、面条、植物油等。

（3）水和钠：根据患者的水肿情况和尿量控制水和钠的摄入。水肿明显、尿量减少时，应严格限制水和钠的摄入，每日进水量为前一日尿量加500ml左右，钠盐摄入量不超过3g/d。

（4）钾：高钾血症患者应避免食用含钾高的食物，如香蕉、橘子、土豆、菠菜等。

（5）钙和磷：适当补充钙剂，如碳酸钙、葡萄糖酸钙等，同时限制磷的摄入，避免食用含磷高的食物，如动物内脏、坚果等。

病情观察

1.生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，尤其是血压的波动情况，及时发现高血压危象等并发症。

2.水肿情况：观察患者水肿的部位、程度、消长情况，准确记录24小时出入量，定期测量体重，以判断水肿的变化和