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慢性前列住院病历范文

一、一般情况

姓名：[患者姓名]

性别：男

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复尿频、尿急、尿痛伴会阴部坠胀不适[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛症状，尿频约[X]次/日，夜间排尿[X]次，伴有会阴部坠胀不适，疼痛程度较轻，可忍受，未予重视及正规诊治。此后上述症状反复发作，时轻时重。近[X]天来，患者自觉尿频、尿急、尿痛症状明显加重，尿频达[X]次/日，夜间排尿[X]-[X]次，会阴部坠胀疼痛加剧，呈持续性钝痛，向阴囊及下腹部放射，无血尿、发热、腰痛等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性前列腺炎”收入院。

自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日；饮酒[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮白酒约[X]两。否认冶游史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，子女体健。

七、家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压]mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（三）胸部

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动均等，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（四）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

（五）外生殖器及肛门直肠

外生殖器发育正常，阴茎无畸形，尿道口无红肿及分泌物。阴囊无水肿，双侧睾丸、附睾大小正常，无压痛。直肠指诊：前列腺增大，约[具体大小]，质地中等，表面光滑，中央沟变浅，有轻压痛，未触及结节。

（六）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

（七）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

2.尿常规：尿比重[具体数值]，pH值[具体数值]，尿蛋白（±），白细胞[具体数值]/HP，红细胞[具体数值]/HP。

3.前列腺液检查：卵磷脂小体[具体数量]%，白细胞[具体数值]/HP，可见少量脓细胞。

4.生化检查：肝肾功能、血糖、血脂均正常。

5.凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

（二）影像学检查

1.泌尿系统超声：双肾大小、形态正常，实质回声均匀，肾盂肾盏无扩张，双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，腔内未见异常回声。前列腺大小约[具体大小]，形态饱满，实质回声不均匀。

2.盆腔CT：前列腺体积增大，密度不均匀，未见明显占位性病变。

十、初步诊断

慢性前列腺炎

十一、诊断依据

1.症状：反复尿频、尿急、尿痛伴会阴部坠胀不适[X]年，加重[X]天。

2.体征：直肠指诊前列腺增大，质地中等，表面光滑，中央沟变浅，有轻压痛。

3.辅助检查：前列腺液检查卵磷脂小体减少，白细胞增多，可见少量脓细胞；泌尿系统超声及盆腔CT提示前列腺体积增大，实质回声不均匀。

十二、鉴别诊断

（一）良性前列腺增生症

多见于老年男性，主要表现为进行性排尿困难，如尿频、尿急、尿失禁、排尿等待、尿线变细、射程缩短等。直肠指诊可触及前列腺体积增大，质地较硬，表面光滑，中央沟变浅或消失。超声检查可显示前列腺增大