护理文书书写规范管理制度​.doc

护理文书书写规范管理制度?

护理文书书写规范管理制度

一、目的

为加强医院护理文书书写管理，规范护理人员文书书写行为，提高护理文书书写质量，保障医疗护理安全，结合医院实际情况，特制定本管理制度。

二、适用范围

本制度适用于医院内所有从事护理工作的人员及相关护理单元。

三、职责分工

1.护理部

-负责制定和修订护理文书书写规范及相关管理制度。

-定期组织对护理文书书写质量进行检查、评估和反馈，针对存在的问题提出改进措施并监督落实。

-组织护理文书书写相关培训和考核，提高护理人员书写水平。

2.各科室护士长

-负责本科室护理文书书写工作的组织、指导和监督，确保本科室护理文书书写符合规范要求。

-定期检查本科室护理文书书写质量，及时发现问题并督促整改。

-组织本科室护理人员学习护理文书书写规范，提高护理人员对护理文书重要性的认识。

3.护理人员

-严格按照护理文书书写规范要求，认真、及时、准确、完整地书写各类护理文书。

-对自己书写的护理文书负责，确保文书内容真实可靠，体现护理工作的连续性和完整性。

-积极参加护理文书书写相关培训，不断提高书写质量。

四、书写规范要求

1.基本要求

-护理文书应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的护理文书应符合病历保存要求。

-文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

-眉栏、页码填写完整，各项记录必须有日期、时间，采用公元纪年、24小时制记录，具体到分钟。

-护理文书应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

2.体温单

-眉栏项目填写齐全，包括姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期、住院日数、手术（分娩）后日数等。

-体温、脉搏、呼吸、血压等各项生命体征数据准确记录，绘制点线清晰、规范，符合制图要求。

-物理降温或药物降温后30分钟所测体温，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并用红“〇”表示，以红虚线与降温前体温相连。

-大便次数、出入量、体重、身高、皮试等项目记录准确、完整，符合规定格式。

3.医嘱单

-医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

-医嘱由医生下达，护士执行后应在相应的时间栏内签全名。临时医嘱执行后，应注明执行时间。

-长期医嘱停止时，护士应在执行栏内注明停止日期和时间并签全名。

-重整医嘱时，应在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用蓝黑墨水或碳素墨水笔写上“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄录于红线下。抄录完毕两人核对无误后，由重整医嘱者及核对者签全名。

4.护理记录单

-一般患者护理记录单：根据患者病情和护理级别确定记录频次，病情稳定患者至少每周记录1次；病情变化时应随时记录。记录内容包括患者生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果等。

-危重患者护理记录单：根据医嘱和患者病情对危重患者进行严密观察，随时记录患者生命体征、病情变化、护理措施及效果、出入量等情况。记录应具体到分钟，记录频次应符合患者病情需要。出入量应准确记录，每12小时、24小时做好小结和总结。

-记录内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，体现专科护理特点，能反映患者病情变化及护理过程。

5.手术护理记录单

-手术护理记录单应在手术结束后及时完成，由巡回护士填写并签全名。

-记录内容包括患者基本信息、手术日期、手术名称、手术间号、手术体位、皮肤消毒及铺巾情况、术中所用器械及敷料数量的清点情况、手术护理情况等。

-器械护士和巡回护士应在手术开始前、关闭体腔及切口前、手术结束后共同清点器械、敷料等物品数量，准确记录并双人签名。

6.护理交班报告

-各班次均应书写护理交班报告，应在交班前完成。由交班护士书写，护士长负责督促检查并签名。

-交班报告应按床号顺序书写，内容包括患者总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、病重等患者的动态变化，重点交班患者的病情观察要点、护理措施及注意事项等。

-书写应条理清晰，重点突出，简明扼要，不写无关内容。

五、书写流程

1.护理人员在执行各项护理操作、观察患者病情变化后，应及时书写护理文书。

2.书