乡镇卫生院电子病历系统使用管理制度​.doc

乡镇卫生院电子病历系统使用管理制度?

一、总则

1.为加强乡镇卫生院电子病历系统的规范化使用与管理，确保电子病历的完整性、准确性、安全性和保密性，提高医疗服务质量和管理水平，依据相关法律法规及卫生行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。

2.本制度适用于乡镇卫生院内所有使用电子病历系统的科室及工作人员。

二、使用人员管理

1.账号与权限管理

-信息科负责为每位经授权使用电子病历系统的工作人员创建唯一的账号和初始密码。账号应与工作人员的真实身份一一对应，严禁转借他人使用。

-根据工作人员的岗位需求和职责，信息科严格设定不同的系统操作权限。例如，医生具有病历书写、诊断、医嘱开具等权限；护士具有执行医嘱、护理记录等权限；管理人员具有统计查询、数据审核等权限。权限设置应遵循最小化原则，确保工作人员仅拥有完成其本职工作所需的最少权限。

-工作人员应妥善保管自己的账号和密码，定期修改密码（建议每三个月修改一次），避免使用简单易猜的密码。若发现账号或密码泄露，应立即通知信息科进行处理。

2.培训与考核

-新入职员工或首次使用电子病历系统的人员，必须参加由信息科组织的系统使用培训。培训内容包括系统功能介绍、操作流程、病历书写规范、安全保密知识等。

-培训结束后，信息科应组织考核，考核合格者方可获得电子病历系统的使用权限。对于考核不合格者，应安排补考或再次培训，直至合格为止。

-信息科应定期（每年至少一次）对电子病历系统使用人员进行复训，及时更新系统知识和操作技能，确保工作人员能够熟练、正确地使用系统。

三、电子病历书写规范

1.基本要求

-电子病历的书写应遵循卫生部《病历书写基本规范》和相关临床诊疗指南、技术操作规范等要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

-病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

-病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2.录入要求

-医务人员应在患者就诊或治疗的第一时间将相关信息准确录入电子病历系统。急诊患者的病历应在接诊后30分钟内完成录入，普通患者的病历应在就诊结束后2小时内完成录入。

-病历录入应按照系统设定的格式和模板进行，确保内容完整、条理清晰。录入的文字应规范、简洁，避免错别字和语法错误。

-对于检查检验结果，相关科室应及时准确录入系统，确保医生能够及时获取患者的最新信息。检查检验报告应采用规范的格式和术语，必要时应附上图像资料或详细说明。

3.修改与审核

-电子病历录入完成后，录入人员应认真核对，确保内容准确无误。若发现错误需要修改，应按照以下规定进行操作：

-在病历未提交审核之前，录入人员可直接修改。

-病历提交审核后，若需要修改，应向负责审核的上级医师提出申请，说明修改原因，经同意后由上级医师解锁方可修改。修改完成后，应重新提交审核。

-上级医师应及时对下级医师书写的电子病历进行审核，审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性以及诊疗合理性等。审核通过的病历应予以确认，审核不通过的病历应提出具体修改意见，退回下级医师修改。

-已归档的电子病历原则上不得修改。确需修改的，应按照医院的病历修改审批流程，经医务科批准后，由信息科在后台进行操作，并保留修改记录，包括修改时间、修改人、修改内容等。

四、电子病历存储与备份

1.存储管理

-电子病历系统应采用安全可靠的存储设备，对电子病历数据进行集中存储和管理。存储设备应具备足够的容量，满足医院未来一定时期内电子病历数据增长的需求。

-信息科应定期对存储设备进行检查和维护，确保数据存储的安全性和完整性。同时，应采取数据加密技术，对电子病历数据进行加密存储，防止数据泄露。

-电子病历数据应按照患者的就诊时间、科室、病历类型等进行分类存储，建立完善的索引目录，方便查询和检索。

2.备份管理

-为防止数据丢失或损坏，信息科应制定严格的数据备份策略。备份方式应采用全量备份与增量备份相结合的方式，每天进行一次全量备份，每小时进行一次增量备份。

-备份数据应存储在异地存储设备或云端存储平台，确保在本地存储设备出现故障时能够及时恢复数据。异地存储设备或云端存储平台应具备安全可靠的访问机制，防止数据被非法访问或篡改。

-信息科应定期对备份数据进行恢复测试，确保备份数据的可用性。恢复测试应至少每季度进行一次，并记录测试结果。若发现备份数据无法正常恢复，应及时查找原因