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肾内科大病历问诊模板范文

一般项目

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

出生地：[具体出生地]

职业：[具体职业]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

主诉

反复泡沫尿[X]年，伴水肿[X]月。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现泡沫尿，尿中泡沫增多，大小不等，不易消散，未予重视。此后泡沫尿症状反复出现，期间未进行系统诊治。近[X]月来，患者逐渐出现双下肢水肿，呈凹陷性，晨起时较轻，午后及活动后加重，水肿逐渐向上蔓延至腰骶部及颜面部。伴有乏力、腰酸，活动耐力较前明显下降，爬[X]层楼梯即感明显气短、胸闷。无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛，无发热、皮疹、关节疼痛，无腹痛、腹泻等不适。

为进一步诊治，就诊于我院门诊，查尿常规示：尿蛋白（+++），潜血（+）；肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；血浆白蛋白[X]g/L。以“肾病综合征待查”收入我科。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，体重较前增加约[X]kg，大便正常，尿量较前减少，约[X]ml/日。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术史，无输血史。预防接种史按计划进行。

个人史

出生并居住于本地，无疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。职业为[具体职业]，工作环境良好，无有毒有害物质接触史。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体年月日]，月经量中等，色暗红，无血块，无痛经。婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，均体健。

家族史

家族中无类似肾脏疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，双下肢及腰骶部皮肤水肿，压之凹陷。

-淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部

-视诊：腹部膨隆，呈蛙状腹，未见胃肠型及蠕动波。

-触诊：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，肾区无叩击痛，Murphy征阴性。

-叩诊：移动性浊音阳性，肝浊音界正常。

-听诊：肠鸣音正常，约[X]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，双下肢凹陷性水肿，足背动脉搏动正常。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及辅助检查

-血常规：血红蛋白[X]g/L，红细胞计数[X]×1012/L，白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血小板计数[X]×10?/L。

-尿常规：尿蛋白（+++），潜血（+），尿比重[X]，酸碱度[X]，尿糖阴性。

-肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，尿酸[X]μmol/L。

-肝功能：血浆白蛋白[X]g/L，球蛋白[X]g/L，谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L。

-血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，国际标准化比值[X]。

-免疫学检查：抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等自身抗体均阴性，补体C3[X]g/L，补体C4[X]g/L。

-24小时尿蛋白定量：[X]g。

-肾脏超声：双肾大小正常，实质回声均匀，皮髓质分界清晰，肾盂肾盏无扩张，双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常回声。

初步诊断

1.肾病综合征待查

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