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骨伤科中医护理查房范文模板

一、病例介绍

患者，男性，56岁，因“外伤致右下肢疼痛、活动受限2小时”入院。患者于2小时前不慎从约1米高处坠落，右下肢先着地，当即感右下肢剧烈疼痛，不能站立及行走，无昏迷、恶心、呕吐等不适。由家人急送我院就诊，急诊行右下肢X线检查提示：右股骨干骨折。遂以“右股骨干骨折”收住我科。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认药物及食物过敏史。入院时生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。右下肢肿胀明显，局部压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，右下肢纵向叩击痛（+），右足背动脉搏动可触及，趾端感觉、运动及血运正常。

二、护理评估

（一）身体状况评估

1.疼痛：患者右下肢骨折处疼痛剧烈，根据视觉模拟评分法（VAS）评分为8分。疼痛主要由于骨折断端刺激周围神经、肌肉痉挛及局部组织损伤所致。

2.肿胀：右下肢肿胀明显，为骨折处出血、组织液渗出及局部炎症反应引起。肿胀程度可通过测量双侧下肢同一平面的周径进行评估，目前右下肢较左下肢周径增粗约3cm。

3.肢体活动：右下肢因疼痛及骨折限制，活动严重受限，不能主动屈伸及负重。

4.皮肤情况：右下肢皮肤完整，无破损及擦伤，但因肿胀皮肤张力较高。

5.心理状况：患者因突发外伤致骨折，对疾病的预后及治疗费用存在担忧，表现出焦虑、紧张情绪。

（二）中医辨证评估

患者骨折部位疼痛剧烈，肿胀明显，局部皮色微红，按之痛甚，伴有口苦、咽干，小便黄赤，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦数。中医辨证为气滞血瘀证。因外伤致气血受损，经络阻塞，气血运行不畅，瘀血停滞于局部，故见疼痛、肿胀；气机郁滞，郁而化热，故见口苦、咽干、小便黄赤、大便干结等症状。

三、护理诊断

1.疼痛：与骨折断端刺激周围神经、肌肉痉挛及局部组织损伤有关。

2.肿胀：与骨折处出血、组织液渗出及局部炎症反应有关。

3.躯体活动障碍：与骨折、疼痛及外固定限制有关。

4.焦虑：与担心疾病预后及治疗费用有关。

5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部皮肤受压及肿胀有关。

6.潜在并发症：深静脉血栓形成、脂肪栓塞综合征、感染等。

四、护理目标

1.患者疼痛在3天内缓解，VAS评分降至3分以下。

2.患者右下肢肿胀在1周内逐渐消退，双侧下肢周径差值缩小至1cm以内。

3.患者在卧床期间能保持肢体功能位，在医生指导下进行适当的功能锻炼，活动能力逐渐恢复。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

6.及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果。

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.一般护理：为患者提供安静、舒适的病房环境，协助患者取舒适体位，抬高右下肢15°-30°，促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。

2.病情观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及变化，每2小时评估1次VAS评分，并做好记录。若疼痛加剧或性质改变，及时通知医生。

3.中医护理技术

-中药熏洗：遵医嘱选用活血化瘀、通络止痛的中药，如乳香、没药、桃仁、红花等，煎水后对右下肢骨折处进行熏洗，每日2次，每次30分钟。中药熏洗可通过温热和药力的作用，促进局部血液循环，缓解疼痛和肿胀。

-穴位按摩：选取血海、梁丘、足三里等穴位进行按摩，每个穴位按摩3-5分钟，每日2次。穴位按摩可调节经络气血，起到通络止痛的作用。

4.药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，并观察药物的疗效和不良反应。

（二）肿胀护理

1.体位护理：保持右下肢抬高15°-30°，促进静脉和淋巴回流，减轻肿胀。可使用软枕或布朗氏架等辅助工具。

2.病情观察：密切观察右下肢肿胀的程度、范围及皮肤颜色、温度等变化，每日测量双侧下肢同一平面的周径并记录。若肿胀加重、皮肤温度升高或出现水疱等异常情况，及时通知医生。

3.中医护理技术

-中药外敷：遵医嘱选用消肿止痛的中药膏剂，如金黄膏，外敷于右下肢骨折处，每日更换1次。中药外敷可直接作用于局部，促进瘀血消散，减轻肿胀。

-气压治疗：使用气压治疗仪对右下肢进行治疗，每日2次，每次30分钟。气压治疗可通过间歇性充气和放气，促进下肢血液循环，减轻肿胀。

4.饮食护理：指导患者多饮水，多吃富含蛋白质、维生素及纤维素的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等，以促进组织修复和肿胀消退。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

（三）躯体活动障碍护理

1.体位护理：指导患者保持右下肢功能位，防止关节畸形。可使用牵引、石膏固定等外固定装置，确保骨折部位稳定。

2.功能锻炼