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肺炎的护理查房模板

一、病例介绍

1.基本信息

患者男性，68岁，因“发热、咳嗽、咳痰5天”入院。患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.8℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰，量较多，不易咳出，无胸痛、咯血、呼吸困难等不适。在当地诊所给予“阿莫西林、止咳糖浆”等药物治疗，症状无明显缓解，遂来我院就诊。

2.既往史

有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍、格列齐特”控制血糖，血糖控制一般。否认冠心病、脑血管病等病史，否认药物过敏史。

3.入院查体

体温38.5℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压140/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性病容，口唇无发绀。双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

4.辅助检查

血常规：白细胞13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%；C反应蛋白85mg/L；降钙素原0.5ng/ml。胸部CT示：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影，以右下肺为著。痰涂片可见大量中性粒细胞，培养结果未回报。

二、护理评估

1.健康史评估

详细询问患者此次发病的诱因、症状的发生发展过程以及院外的治疗情况。了解患者既往的高血压、糖尿病病史，包括疾病的诊断时间、治疗方案、控制情况等。同时询问患者的家族史，了解家族中是否有类似疾病的患者。

2.身体状况评估

（1）生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，观察体温的变化规律，评估发热对患者身体的影响。

（2）呼吸系统：观察患者的咳嗽、咳痰情况，包括咳嗽的频率、程度、性质，痰液的颜色、量、性状等。评估患者的呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀等表现。听诊双肺呼吸音，注意啰音的部位、性质和变化。

（3）心血管系统：评估患者的心率、心律，有无心悸、胸闷等不适。观察患者的血压变化，了解降压药物的疗效。

（4）血糖：监测患者的血糖水平，了解血糖的控制情况，评估糖尿病对患者身体的影响。

（5）其他：评估患者的营养状况、皮肤完整性、活动能力等。观察患者的精神状态、睡眠情况，了解患者的心理状态。

3.心理-社会状况评估

患者因疾病的困扰，可能会出现焦虑、紧张等情绪。评估患者对疾病的认知程度，了解患者的心理需求和支持系统。了解患者的家庭经济状况、社会支持情况，评估患者是否能够得到足够的关心和帮助。

三、护理诊断

1.体温过高

与肺部感染有关。依据：患者体温38.5℃，伴有发热、咳嗽等症状，血常规示白细胞及中性粒细胞升高，胸部CT有肺部炎症表现。

2.清理呼吸道无效

与痰液黏稠、咳嗽无力有关。依据：患者咳黄色黏痰，量较多，不易咳出，双肺可闻及散在湿啰音。

3.气体交换受损

与肺部炎症导致的通气/血流比例失调有关。依据：患者呼吸22次/分，可闻及双肺湿啰音，胸部CT示肺部斑片状阴影。

4.潜在并发症

感染性休克、呼吸衰竭、心力衰竭等。依据：患者年龄较大，有基础疾病，肺部感染较重，存在发生并发症的风险。

5.知识缺乏

缺乏肺炎的防治知识和高血压、糖尿病的自我管理知识。依据：患者对疾病的了解较少，未掌握正确的治疗和护理方法。

6.焦虑

与疾病的不适、担心预后有关。依据：患者精神欠佳，表现出焦虑、紧张的情绪。

四、护理目标

1.患者体温在3天内恢复正常。

2.患者能够有效咳嗽、咳痰，呼吸道通畅，双肺啰音减少。

3.患者呼吸平稳，发绀消失，血气分析指标恢复正常。

4.患者住院期间不发生感染性休克、呼吸衰竭、心力衰竭等并发症。

5.患者在住院期间能够掌握肺炎的防治知识和高血压、糖尿病的自我管理知识。

6.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

五、护理措施

1.体温过高的护理

（1）病情观察：密切监测患者的体温变化，每4小时测量一次体温，必要时随时测量。观察患者的面色、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，注意有无寒战、抽搐等伴随症状。

（2）降温措施：体温在38.5℃以上时，可采用物理降温方法，如温水擦浴、冰袋冷敷等。擦浴时注意避开胸前区、腹部、足底等部位。若体温持续不退或超过39℃，可遵医嘱给予药物降温，如对乙酰氨基酚等。用药后注意观察患者的出汗情况和体温变化，防止发生虚脱。

（3）补充水分和营养：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充发热导致的水分丢失。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼肉