双间隙入路高位多间隙肛周脓肿一次性根治术中医治疗医案.docxVIP

双间隙入路高位多间隙肛周脓肿一次性根治术中医治疗医案

一般情况：金某，男，43岁，云南**人。

主诉：肛门坠胀不适伴心慌反复一年余。

现病史：患者1年前无明显诱因出现肛门坠胀不适，坐立不安，伴心慌、胸闷，间断发热，热峰不详，发病后到云南阜外医院就诊，排外心血管疾患，行肠镜检查未见异常，到省内某医院肛肠科诊治未见异常，病情逐渐加重，患者情绪低落，焦虑不安，夜难安寝，后经熟人介绍，到我科诊治，以“高位多间隙肛周脓肿”收入院。

专科检查：（右侧卧位）视诊：肛周无红肿坏死；指诊：肛内5-11点位可及肿块，触痛明显伴波动感，肿痛可及右侧坐骨、骨盆直肠窝及肛管、直肠后间隙，肛内6点位可及凹陷性硬节，触痛明显，退出指套无血染；镜检：未见明显异常。

辅助检查：血常规、尿常规、粪便常规，血生化、炎症标志物、凝血筛查、STD、肝炎三型、乙肝六项；心电图、心脏彩超、直肠肛门三维超声、胸部CT。

术前准备：术前禁食禁饮6小时，术前两小时磷酸钠盐灌肠液清洁灌肠排空大便

中医诊断：肛痈（热毒炽盛）

西医诊断：1、高位多间隙肛周脓肿（半马蹄型）

2、脓毒症

手术方式：双间隙入路高位多间隙肛周脓肿一次性根治术

麻醉方式：腰麻

术者：张志云主任

助手：付文洪住院医师、肖正香进修医师

超声支持：李玲华住院医师

体位：右侧卧位

手术步骤：

步入手术室，取右侧卧位，行腰麻，常规消毒铺巾；持电刀于肛缘6-7点位括约肌间沟处切开皮肤，血管钳钝性分离至脓腔，排尽脓液。

离断部分内括约肌，手指探查脓腔范围，持探针探查内口，脓腔波及右侧骨盆直肠窝、肛管后间隙、直肠后间隙，电刀彻底切除内口，自7点位肛门外括约肌外侧缘贯穿至肛管后间隙及括约肌深间隙，分别于5、9点位肛门外括约肌外侧缘处入路，血管钳钝性分离至脓腔，修整创缘成底小口大以利于引流；充分裸化7点位括约肌。

取橡胶引流管侧壁开窗分别植于直肠后间隙、右侧坐骨直肠窝，彻底止血，油纱填塞创口，棉纱包扎固定。术毕。

术后予甲硝唑氯化钠注射液及双氧水冲洗术区3天后停止双氧水冲洗，甲硝唑氯化钠注射液冲洗术区14天。早期予我科黄连素软膏纱条覆盖术区清热利湿消肿治疗，中后期予生肌玉红膏纱条促进术口愈合；根据术口愈合情况择期拔出橡胶引流管及橡皮筋。

术后讨论：

1、高位多间隙肛周脓肿是肛周脓肿中的复杂疑难类型，临床治疗中在保护肛门功能与彻底根治之间左右徘徊。本例患者入院后完善相关检查后明确诊断为高位多间隙肛周脓肿（半马蹄型），术前肛门失禁评分6分（肛门失禁Wexner评分表）[1]；术中采取肌间入路，进入后侧括约肌间深间隙（DPIS），后发现脓腔穿破外括约肌深部拓展至肛管后深间（DPAS），手术中彻底切开高位肌间隙感染灶，充分裸化外括约肌，外括约肌予橡皮筋松挂线引流，括约肌外侧缘切开至肛管后深间隙，植橡胶引流管引流及换药时冲洗，保留外括约肌。

2、此病例采用TROPIS入路切开原发肌间隙感染灶、括约肌外切开引流、松弛挂线保留外括约肌手术，手术特点是保留外括约肌保护肛门功能，缺点是高位经括约肌通道引流稍差，所以术后换药护理非常关键，高位通道可进行常规冲洗，防止粪渣和分泌物残留，拆除引流条后可继续冲洗。

3、术后根据术口愈合情况及时拆除引流条及引流管较为关键，术后患者肛门失禁评分2分。

参考文献：