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伪膜性肠炎的治疗

伪膜性肠炎（PMC）是肠道的急性纤维素性炎，又称为难辨梭状厌氧芽孢杆菌性肠炎、手术后肠炎、抗生素肠炎、抗生素诱发的难辨梭厌氧芽孢杆菌性肠炎等。1893年由Finny首先描述。PMC常发生于大手术后及一些危重和慢性消耗性疾病的患者，使用广谱抗生素，特别是口服洁霉素后，促使肠道菌群失调，产生毒素而引起肠道粘膜急性坏死性炎症，在坏死的粘膜上形成假膜等临床表现的肠道二重感染性疾病。近50年来，随着抗生素的问世及应用，人们逐渐发现，抗生素可致结肠炎及腹泻，称为抗生素相关性结肠炎（AAC）及抗生素相关性腹泻（AAD）。PMC为AAC/AAD的严重类型，又有人称之为抗生素相关性伪膜性肠炎（AAPMC）。一般认为，引起PMC的原因可以分为3种：一是真菌引起，多为白色念珠菌、隐球菌、曲霉菌等；二是耐药金黄色葡萄球菌所致；三是厌氧菌中的难辨梭状芽孢杆菌所致。1977年Larson等人从PMC病人粪便中分离出难辨梭状芽孢杆菌，用其喂饲无菌感染的鼠能致腹泻，并可被喂服正常鼠粪悬液所抑制，由此认识到难辨梭状芽孢杆菌为PMC的病因。其过程为：病人口服或肠道外应用抗生素→改变肠道菌群→难辨梭状芽孢杆菌过度繁殖→产生毒素→PMC。动物实验应用万古霉素可预防或治疗洁霉素所致的伪膜性肠炎，这说明难辨梭状芽孢杆菌所产生的毒素有可能是本病的真正致病因素。除万古霉素外，几乎所有抗生素均可致AAC，甚至PMC，其中以氨苄青霉素、氯林可霉素、头孢菌素、四环素、土霉素、氯霉素、强力霉素等最常见，广谱抗生素较窄谱高10～70倍。

难辨梭状芽孢杆菌是一种专性厌氧的革兰氏阳性杆菌，广泛存在于自然界的土壤、水、各种动物粪便及人类肠道、阴道、尿道中，被认为是肠道正常菌群中的一种，每克粪便中约有102，在应用抗生素或某些疾病使肠道内环境改变情况下可增至105～108。难辨梭状芽孢杆菌能产生2种毒素，肠毒素（毒素A）及细胞毒素（毒素B），两者在致病过程中有协同作用。

治疗:（1）全身支持治疗，停用抗生素，禁食，补液；（2）联合应用万古霉素、甲硝唑和杆菌肽，均应口服用药，静脉给药无效。万古霉素125mg，甲硝唑0.2g，杆菌肽25000U，均为6h1次，持续10～14天，对不能口服的病例可采用保留灌肠。对复发病例可采用逐渐减量、延长疗程的给药方法；（3）吸附难辨梭状芽孢杆菌毒素：消胆胺4mg，每日4次，用7～14日，适用于中度病情或复发者。由于它可使万古霉素活性下降，故不能与其合用。污泥梭状芽孢杆菌抗毒素可中和难辨梭状芽孢杆菌毒素，已用于临床，50000U静点，每日2次；（4）替换大便菌丝：以正常大便悬液保留灌肠，能抑制难辨梭状芽孢杆菌，但此疗法可输入肠道病原，故已少用；（5）真菌引起的PMC，可使用克霉唑或酮康唑治疗。

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导师评语：

伪膜性肠炎在临床当中较多见，是肠道的急性纤维素性炎，又称为难辨梭状厌氧芽孢杆菌性肠炎、手术后肠炎、抗生素肠炎、抗生素诱发的难辨梭厌氧芽孢杆菌性肠炎等治疗:（1）全身支持治疗，停用抗生素，禁食，补液；（2）联合应用万古霉素、甲硝唑和杆菌肽，均应口服用药，静脉给药无效（3）吸附难辨梭状芽孢杆菌毒素（4）替换大便菌丝（5）真菌引起的PMC，可使用克霉唑或酮康唑治疗。

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