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电子病历规范

一、定义与适用范围

（一）定义阐释

电子病历是医务人员在医疗活动过程中，借助医疗机构信息系统生成的包含文字、符号、图表、图形、数据、影像等的数字化信息集合，且该信息能实现存储、管理、传输与重现，是病历的数字化记录形式。与传统纸质病历相比，电子病历具有存储便捷、查询高效、易于共享等优势。例如，在大型综合性医院中，医生通过电子病历系统能迅速调取患者过往在本院及其他联网医院的就诊记录，包括检查报告、诊断结果、用药情况等，为当前诊疗提供全面参考。需注意，单纯使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，并不属于规范所定义的电子病历范畴。

（二）适用范围界定

本规范适用于各类医疗机构电子病历的建立、使用、保存以及管理等全流程环节。无论是基层社区卫生服务中心，还是大型三甲医院；无论是综合医院，还是专科医院，在开展电子病历相关工作时，都必须严格遵循此规范。例如，某专科医院在实施电子病历系统后，其病历的书写、审核、存储等操作，都需依据规范要求进行调整，以确保电子病历的规范性与有效性。

二、电子病历基本要求

（一）录入原则

客观真实：电子病历录入务必如实反映患者的实际病情与诊疗过程，严禁虚构或隐瞒信息。例如，在记录患者症状时，医生应依据患者的亲口描述及实际检查所见进行记录，而非主观臆断。

准确无误：录入的医学术语、数据等应精准可靠。以检验报告数据录入为例，必须确保数值准确，单位无误，避免因数据错误导致误诊。

及时记录：医疗活动一旦发生，相关信息应尽快录入电子病历系统。如急诊患者就诊后，医生应在第一时间将问诊、检查结果等信息录入系统，以便后续治疗的及时开展。

完整全面：涵盖患者从初诊到复诊，乃至出院后的随访等全病程信息，包括但不限于病史、症状、体征、检查检验报告、诊断、治疗方案、用药情况、手术记录、护理记录等。例如，对于一位住院手术患者，其电子病历应完整记录术前评估、手术过程、术后恢复等各阶段详细信息。

（二）术语、编码与格式

术语使用：录入时应采用中文和规范的医学术语，表述准确、语句通顺、标点正确。对于通用的外文缩写（如CT、MRI等）以及尚无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可使用外文。

编码规范：遵循国家或行业统一的疾病编码（如ICD-10）、手术操作编码（如ICD-9-CM-3）等标准，确保病历信息在不同医疗机构间的一致性与可比性。例如，某患者被诊断为“急性阑尾炎”，在电子病历中应按照ICD-10编码规则准确录入对应的编码。

格式统一：电子病历的格式应符合相关规定，如卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，医疗机构不得擅自变更。以住院病历首页为例，其包含的患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术信息等板块的布局与内容要求，都有明确统一标准。

（三）人员权限与身份识别

权限设置：电子病历系统应为操作人员设置专有的身份标识和识别手段，如用户名、密码、指纹识别、数字证书等，并依据其岗位与职责赋予相应权限。例如，医生拥有病历书写、修改、开具医嘱等权限；护士则主要负责护理记录的录入与修改等权限。

操作责任：操作人员对本人身份标识的使用负责，确保账号安全，不得转借他人使用。在登录系统完成各项记录等操作并确认后，系统应显示操作人员的电子签名，明确责任归属。例如，医生A使用自己的账号登录系统开具了一张处方，系统会自动记录并显示医生A的电子签名，若处方出现问题，可直接追溯到医生A。

（四）信息安全

等级保护：电子病历系统需满足国家信息安全等级保护制度与标准，从物理安全、网络安全、主机安全、应用安全、数据安全等多层面采取防护措施。例如，在物理安全方面，确保服务器机房的防火、防盗、防潮等；在网络安全方面，设置防火墙、入侵检测系统等，防止外部非法入侵。

数据备份：建立完善的数据备份机制，定期对电子病历数据进行备份，有条件的医疗机构应建立信息系统灾备体系。同时，定期对备份数据进行恢复试验，确保在系统故障、数据丢失等情况下，电子病历数据能够及时恢复。例如，某医院每天凌晨对电子病历数据进行全量备份，并每周进行一次异地备份；每月进行一次备份数据恢复试验，确保数据的可恢复性。

隐私保护：对操作人员的权限实行分级管理，严格保护患者隐私。例如，非诊疗相关人员不得随意调阅患者电子病历；即使是医务人员，也只能在职责范围内查阅患者病历信息。系统应建立使用日志，记录使用人员、操作时间和内容，以便追溯与监督。

三、电子病历系统建设规范

（一）建设条件

管理与技术团队：医疗机构需设立专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的规划、建设、运行和维护等工作；同时，配备专业的信息技术人员，保障系统的正常运转。例如，大型医院通常设有信息管理中心，其中包含电子病历管理小组，负责协调电子病历系统相关