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高血尿酸病史

体检表格：高血尿酸病史

个人信息：

姓名：

性别：

出生日期：

联系电话：

电子邮件：

现住址：

体检日期：

病史信息：

1.您是否有高血尿酸病史？（是/否）

2.如果是，您的高血尿酸病史确诊时间是多久以前？

3.您是否曾经发生过高尿酸相关的症状（如关节痛、尿酸结晶产生的痛风等）？（是/否）

4.您在平时是否有注意控制饮食，以控制尿酸水平？（是/否）

生活方式：

1.您的日常饮食习惯如何？请详细描述您的膳食结构、食物摄入量以及摄入频率。

2.您是否进行过计划性的锻炼以及体育活动？如果是，请详细描述您的运动方式、频率以及时长。

3.您是否有酗酒或过量饮酒的习惯？如果是，请详细描述您的酒精摄入量以及频率。

4.您是否吸烟？如果是，请详细描述您的吸烟状况，包括吸烟频率、开始吸烟的时间以及每天吸烟量。

检查项目：

请根据医生的指示完成以下检查项目，并填写结果。如尚未完成，请在空白处注明。

1.血尿酸浓度：_________(单位：mmol/L)

2.尿常规检查：

-尿酸结晶：_________(阴性/阳性)

-尿液pH值：_________

-尿蛋白：_________(阴性/阳性)

-尿糖：_________(阴性/阳性)

-尿培养：_________(阴性/阳性)

3.肾功能检查：

-尿素氮：_____