中医四诊门诊病历书写模板范文.docxVIP

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中医四诊门诊病历书写模板范文

一般信息

姓名:[具体姓名]

性别:[男/女]

年龄:[具体年龄]

民族:[具体民族]

婚姻状况:[已婚/未婚等]

职业:[具体职业]

出生地:[具体出生地]

现住址:[详细地址]

联系方式:[电话号码]

就诊日期:[具体年月日]

发病节气:[具体节气]

病史陈述者:[患者本人/家属等]

主诉

[主要痛苦症状及持续时间],如“反复咳嗽、咳痰伴气喘5年,加重1周”。

现病史

患者[具体时间]前,因[可能的诱因,如外感风寒、劳累等]出现[最初的症状表现],如“患者5年前因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰液为白色黏痰,量少,不易咳出”。此后症状[发展变化情况],如“症状时轻时重,每遇气候变化或劳累后发作,曾在当地诊所就诊,诊断为‘支气管炎’,给予抗生素及止咳化痰药物治疗(具体药物不详),症状可缓解,但仍反复发作”。

1周前,患者因[再次诱发因素]导致症状加重,[详细描述加重后的症状],如“1周前因劳累后上述症状加重,咳嗽频繁,咳痰量增多,为黄色脓性痰,伴有气喘,活动后加剧,夜间不能平卧,无发热、胸痛、咯血等症状”。自发病以来,患者精神[状态描述,如“精神欠佳”],食欲[情况,如“食欲减退”],睡眠[状况,如“睡眠差”],大小便[情况,如“大便干结,小便正常”],体重[有无变化,如“体重无明显变化”]。

既往史

既往[是否有其他疾病,按重要性依次描述],如“既往有高血压病史8年,血压最高达180/110mmHg,一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压,血压控制尚可;有慢性胃炎病史5年,偶有上腹部隐痛,自行服用胃药后缓解”。否认[其他重要疾病史,如“否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史”],否认[手术、外伤史,如“否认手术、外伤史”],否认[输血史,如“否认输血史”],预防接种史[情况,如“按计划进行预防接种”]。

个人史

出生并生活于[当地情况,如“本地”],生活[环境情况,如“环境一般”],[是否有特殊嗜好,如“有吸烟史20年,平均每日20支;有饮酒史15年,平均每周饮酒3-4次,每次白酒约100ml”],[职业相关情况,如“从事办公室工作,长期久坐,缺乏运动”],[月经史(女性患者),如“月经周期28-30天,经期5-7天,经量中等,色暗红,有少量血块,偶有痛经,末次月经[具体日期]”],[婚育史,如“已婚,育有1子,配偶及子女体健”]。

家族史

家族中[是否有类似疾病或遗传病史,如“家族中父亲有高血压病史,母亲有糖尿病病史”],否认[其他遗传性疾病史,如“否认其他遗传性疾病史”]。

四诊检查

望诊

1.整体望诊

-神色形态:患者神志清楚,精神萎靡,面色[具体色泽,如“面色晦暗”],形体[胖瘦情况,如“形体适中”],姿态[体位情况,如“呈端坐位,呼吸急促”]。

-望神:精神不振,两目[眼神情况,如“两目少神”],面色少华,形体倦怠,是正气不足,脏腑功能衰退之象。

2.局部望诊

-望头面:头发[情况,如“头发稀疏,色枯黄”],头皮[有无异常,如“头皮无瘙痒、脱屑”];头颅[大小、形态情况,如“头颅大小正常,无畸形”];目窠[情况,如“目窠微肿”],白睛[色泽,如“白睛微赤”],黑睛[正常与否,如“黑睛正常”],瞳仁[情况,如“瞳仁等大等圆,对光反射灵敏”];耳郭[形态、色泽等,如“耳郭红润,无畸形”],外耳道[有无异常,如“外耳道无异常分泌物”];鼻[外形、色泽等,如“鼻外形正常,鼻黏膜充血”],鼻翼[是否煽动,如“鼻翼轻度煽动”];口唇[色泽、润燥等,如“口唇紫绀,干燥起皮”],口腔黏膜[情况,如“口腔黏膜红润,无溃疡”],牙齿[情况,如“牙齿排列整齐,无龋齿”],牙龈[色泽、有无肿胀等,如“牙龈色红,无肿胀出血”];咽喉[色泽、有无红肿等,如“咽喉红肿,有滤泡增生”]。

-望躯体:颈项[有无强直、肿块等,如“颈项活动自如,无强直、肿块”];胸廓[形态、对称情况等,如“胸廓对称,呈桶状胸”];腹部[外形、有无压痛等,如“腹部平坦,无压痛、反跳痛”];背部[脊柱情况等,如“脊柱无畸形,生理弯曲存在”];腰部[有无叩击痛等,如“腰部无叩击痛”]。

-望四肢:四肢[形态、活动情况等,如“四肢关节无畸形,活动自如,但双下肢轻度水肿”];手足[色泽、润燥等,如“手足心热,皮肤干燥”];指(趾)甲[色泽、形态等,如“指(趾)甲苍白,无光泽”]。

-望二阴:外生殖器[男性或女性相应情况,如“男性外生殖器发育正常,无红肿、溃疡”];肛门[有无肿物、脱垂等,如“肛门无肿物脱出,无肛裂、痔疮”]。

-望皮肤:皮肤[色泽、润燥、有无皮疹等,如“皮肤干燥,有脱屑,无皮疹、瘙痒”]。

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