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骨折修复效果评估
骨折修复效果评估体检表
尊敬的参与者，感谢您参与我们的骨折修复效果评估研究。请您仔细填写下列问题，确保您的回答准确无误。本次调查共分为四个部分，请按照要求填写。
一、个人信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.联系电话：
5.电子邮箱：
6.目前住址：
二、骨折情况
1.骨折部位：
2.骨折类型：
3.是否曾进行手术修复：
4.修复手术日期：
5.手术医院名称：
三、修复效果评估
请您根据以下问题进行回答，并在相应选项上打“√”符号。
1.骨折修复后的疼痛程度（请打“√”符号）：
-无疼痛
-轻微疼痛
-中等疼痛
-严重疼痛
2.骨折修复后的功能恢复程度（请打“√”符号）：
-恢复良好，无功能障碍
-功能略有影响，但较好恢复
-功能明显受限
-无法恢复正常功能
3.骨折修复后的活动能力（请打“√”符号）：
-恢复正常活动能力
-部分活动受限
-活动严重受限
-无法进行正常活动
4.骨折修复后的外观效果满意度（请打“√”符号）：
-非常满意
-满意
-一般
-不满意
-非常不满意
5.您是否经常参加体育活动或进行剧烈运动：
-是
-否
6.如果是，骨折修复后是否对您的体育活动或剧烈运动产生影响：
-是
-否
四、其他信息
请填写以下问题并提供额外的补充信息（选填）。
1.您有无其他疾病或健康问题？
2.您是否有过其他手术？
3.您是否有过相关家族病史？
4.您是否服用过与骨折修复相关的药物？
5.您对骨折修复有何期望或建议？
谢谢您参与本次调查。我们将对您所提供的信息保密，并将其仅用于研究目的。如有任何疑问，请随时联系我们。您的参与对研究具有重要意义！
注：本问卷仅用于学术研究，旨在评估骨折修复效果，并不代表任何医疗建议。如果您有任何健康问题，请及时咨询专业医生。
我们诚挚地感谢您的理解和配合！
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