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肝硬化血小板减少症临床管理实用指南
摘要
肝硬化血小板减少给临床工作造成困扰。为便于临床工作者迅速掌握、规范肝硬化血小板减少症的诊治，中华医学会肝病学分会肝纤维化、肝硬化及门静脉高压学组组织相关领域专家制定了《肝硬化血小板减少症临床管理实用指南》，旨在针对肝硬化血小板减少的临床诊断和治疗提供指导。
关键词：肝硬化;血小板减少症;诊断;临床管理;治疗;指南
肝硬化时血小板生成减少、脾脏滞留与破坏增多，临床常发生血小板减少。国外研究显示其发生率约64%～76%［HYPERLINK/cmaid/1520377\lR11,HYPERLINK/cmaid/1520377\lR22］，我国研究显示其发生率为57%［HYPERLINK/cmaid/1520377\lR33］。血小板减少症所致的患者出血风险增加，限制了有创操作、抗肿瘤药物治疗（系统治疗）、介入及手术的进行，对肝硬化患者的诊疗产生负面影响，给临床工作造成困扰［HYPERLINK/cmaid/1520377\lR44,HYPERLINK/cmaid/1520377\lR55］。为便于临床工作者迅速全面地掌握其管理要点，规范肝硬化血小板减少症的诊治，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、中医、外科、介入、肿瘤和临床研究方法学等领域的专家，制定了《肝硬化血小板减少症临床管理实用指南》。在指南修定中尽可能地按照循证医学依据，梳理其定义、诊断及治疗相关文献，旨在针对肝硬化血小板减少症的临床诊断和治疗提供指导。
指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化血小板减少症诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解患者的病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验，制订全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统进行分级（HYPERLINK/cmaid/1520377\lT1表1）。
分级
具体描述
证据质量
高（A）
进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度
中（B）
进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果
低或非常低（C）
进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果
推荐强度等级
强（1）
明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利
弱（2）
利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当
表1推荐意见的证据等级和推荐强度等级
问题1：肝硬化血小板减少症的诊断
推荐意见1：肝硬化血小板减少症是指肝硬化本身所导致的外周血血小板计数低于100×10?9/L。（A1）
推荐说明：肝硬化血小板减少症与血小板生成减少、脾脏滞留与破坏增多三方面因素有关，即肝脏合成血小板生成素（thrombopoietin，TPO）减少、肝硬化基础肝病病因（肝炎病毒、酒精等）导致的骨髓抑制等而造成血小板生成减少；肝硬化脾脏增大导致血小板在脾脏滞留增多；肝硬化本身纤溶亢进、抗血小板抗体生成等因素造成血小板破坏增多［HYPERLINK/cmaid/1520377\lR66］。肝硬化血小板减少症可有不同程度的血小板功能下降［HYPERLINK/cmaid/1520377\lR77,HYPERLINK/cmaid/1520377\lR88］。血小板减少不仅与出血风险有关，还影响肝细胞再生，同时血小板减少症也是肝硬化患者发生失代偿事件等的重要预测因素［HYPERLINK/cmaid/1520377\lR99］。一般将外周血血小板＜100×10?9/L定义为血小板减少［HYPERLINK/cmaid/1520377\lR1010］。血小板减少症是肝硬化患者的典型表现之一，对于长期随访血小板水平相对稳定的患者一般不需要额外行骨髓穿刺等检查。但如出现血小板水平急剧下降等情况应注意和其他引起血小板减少的疾病相鉴别，尤其需注意排除弥漫性血管内凝血、感染、药物等因素造成的血小板减少［HYPERLINK/cmaid/1520377\lR1111］。
问题2：肝硬化血小板减少症严重程度的评估
推荐意见2：建议采用不良事件通用术语评价标准（CTCAE）v5.0标准对血小板减少症严重程度进行分级，一般将血小板计数＜50×10?9/L划分为严重血小板减少，作为需要临床干预的血小板减少标准。（B1）
推荐说明：目前对于肝硬化血小板减少症，国内外尚缺乏统一的严重程度分级标准。血小板减少症严重程度分级应体现患者临床出血的不同风险等级。部分欧美国家建议将肝病患者血小板减少症分为轻、中、重度［HYPERLINK/cmaid/1520377\lR1212］。肝硬化患者存在凝血再平衡，相关研究提示血小板≥55×10?9/L可维持血小板的促凝血功能。一般将肝硬化患者血小板计数＜50×10?9/L作为严重或需要临床干预的血小板减少标准。
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