肝硬化诊疗指南2024版.docxVIP

肝硬化诊疗指南2024版

一、概述

肝硬化是一种由不同病因长期作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝病终末阶段。在我国，病毒性肝炎尤其是乙型肝炎是导致肝硬化的主要原因，而在欧美国家，长期大量饮酒所致的酒精性肝硬化更为常见。近年来，随着生活方式的改变，非酒精性脂肪性肝病相关肝硬化的发病率也在逐渐上升。

肝硬化的病理特征为肝细胞广泛坏死，残存肝细胞结节性再生，结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。临床上，肝硬化可分为代偿期和失代偿期。代偿期患者症状较轻，可能仅有腹部不适、乏力、食欲减退等非特异性表现；失代偿期则会出现肝功能减退和门静脉高压的一系列症状和体征，如黄疸、腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等，严重影响患者的生活质量和生存时间。

二、诊断

（一）病史采集

详细的病史采集对于肝硬化的诊断至关重要。医生应询问患者是否有病毒性肝炎（如乙肝、丙肝）的感染史，是否有长期大量饮酒史，饮酒的种类、量和时间，是否有药物或毒物接触史，家族中是否有遗传性肝病患者等。同时，还应了解患者是否有其他基础疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病等，这些因素都可能与肝硬化的发生发展相关。

（二）临床表现

1.症状

-代偿期肝硬化患者症状多不典型，部分患者可能出现乏力、食欲减退、腹胀、消化不良等症状，这些症状通常较轻且缺乏特异性，容易被忽视。

-失代偿期患者除上述症状加重外，还会出现黄疸，表现为皮肤和巩膜黄染；腹水导致腹部膨隆、腹胀明显；食管胃底静脉曲张破裂出血时，可出现呕血、黑便；肝性脑病患者会出现意识障碍、行为异常、昏迷等表现。

2.体征

-肝脏大小和质地在不同阶段有所不同。代偿期肝脏可能肿大，质地变硬；失代偿期肝脏通常缩小，表面不光滑，可触及结节。

-脾脏肿大是门静脉高压的重要表现之一，部分患者可在肋下触及肿大的脾脏。

-患者还可能出现蜘蛛痣、肝掌，表现为皮肤小动脉末端分支性扩张形成的形似蜘蛛的血管痣，以及手掌大鱼际、小鱼际和指腹处皮肤发红等。

（三）实验室检查

1.肝功能检查

-血清转氨酶是反映肝细胞损伤的重要指标。谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高提示肝细胞有炎症和损伤。在肝硬化患者中，ALT和AST可能持续或反复升高，且AST/ALT比值常大于1。

-血清胆红素水平反映肝细胞的代谢和排泄功能。黄疸患者血清总胆红素升高，直接胆红素和间接胆红素均可升高，以直接胆红素升高为主。

-血清白蛋白降低是肝硬化的重要特征之一。肝脏合成白蛋白的能力下降，导致血清白蛋白水平降低，常低于35g/L。球蛋白升高，白蛋白/球蛋白比值倒置。

-凝血功能检查可反映肝脏合成凝血因子的能力。凝血酶原时间（PT）延长，国际标准化比值（INR）升高，提示肝脏合成凝血因子的功能减退。

2.病毒学检查

-对于怀疑病毒性肝炎相关肝硬化的患者，应进行乙肝五项、丙肝抗体、乙肝病毒DNA定量、丙肝病毒RNA定量等检查，以明确病毒感染情况，并指导抗病毒治疗。

3.甲胎蛋白（AFP）检查

-AFP是一种肿瘤标志物，在原发性肝癌患者中常明显升高。肝硬化患者应定期检测AFP，以早期发现肝癌。AFP持续升高且大于400μg/L，或进行性升高，同时结合影像学检查发现肝脏占位性病变，应高度怀疑肝癌。

（四）影像学检查

1.超声检查

-超声检查是诊断肝硬化的常用方法。可显示肝脏的大小、形态、实质回声等情况。肝硬化时肝脏表面不光滑，实质回声增粗、增强，可呈结节状改变。同时，还可观察门静脉、脾静脉的内径和血流情况，以及是否有腹水等。

2.CT检查

-CT检查能更清晰地显示肝脏的形态、结构和病变情况。对于肝脏占位性病变的诊断准确性较高，可鉴别肝硬化结节与肝癌结节。增强CT扫描有助于进一步明确病变的性质。

3.磁共振成像（MRI）

-MRI对软组织的分辨能力较强，在诊断肝硬化及鉴别肝脏病变的性质方面有一定优势。对于一些CT难以诊断的病变，MRI可提供更详细的信息。

（五）肝穿刺活检

肝穿刺活检是诊断肝硬化的“金标准”。通过获取肝脏组织进行病理检查，可明确肝脏的病理类型和纤维化程度。但肝穿刺活检是一种有创检查，存在一定的风险，如出血、感染等，因此需要严格掌握适应证。

三、治疗

（一）一般治疗

1.休息

-代偿期患者可适当活动，但应避免过度劳累；失代偿期患者应以卧床休息为主，保证充足的睡眠，有利于肝脏的恢复。

2.饮食

-给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。蛋白质的摄入应以优质蛋白质为主，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等，但当患者出现肝性脑病先兆时，应限制蛋白