2025 创伤外科脊柱脊髓损伤外科查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025创伤外科脊柱脊髓损伤外科查房课件

01前言

前言站在示教室的白板前，我望着投影屏上那张胸椎MRI图像——脊髓受压区呈现出明显的高信号影，像一道勒在生命线上的绳结。这已是本周第三例脊柱脊髓损伤患者的查房，而数据显示，我国每年因交通伤、高处坠落等导致的脊柱脊髓损伤新发患者超10万人，其中60%为20-40岁的青壮年。这些数字背后，是一个个突然被按下“暂停键”的人生：原本能跑能跳的快递员、刚考上大学的体育生、在工地搬砖的父亲……脊髓损伤不仅是医学问题，更是家庭与社会的承重之伤。

今天选择这例32岁男性患者的查房，不仅因他是典型的坠落伤合并不完全性脊髓损伤病例，更因他的康复过程能集中体现“早期干预-精准护理-多学科协作”的现代创伤护理理念。从急诊接诊时他颤抖着说“大夫，我腿怎么没知觉了”，到现在能扶着助行器在病房走廊走两步，每一步都凝结着医护、康复师、家属的共同努力。接下来，我将以第一视角，从病例到护理全程展开，希望能为大家呈现脊柱脊髓损伤护理的“全貌”。

02病例介绍

病例介绍患者张某，32岁，建筑工人，2025年3月15日14:00因“从3米高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢麻木无力4小时”急诊入院。据工友描述，他当时踩空脚手架，臀部着地后身体后仰，背部撞击钢管。

入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，痛苦面容，被动卧位；胸12-腰1棘突压痛（+++），叩击痛（+++），局部肿胀；双下肢肌力：左下肢股四头肌2级（能平移不能抬离床面），右下肢3级（能抬离床面但不能抗阻力）；双侧膝腱反射减弱，鞍区及双下肢小腿前侧痛觉减退；肛门括约肌张力减弱，留置尿管通畅，尿液澄清。ASIA神经功能分级：C级（不完全性损伤，保留运动功能，关键肌肌力＜3级）。

病例介绍影像学检查：腰椎CT示腰1椎体爆裂性骨折，骨折块向椎管内移位约1/3；MRI示腰1水平脊髓受压，脊髓内可见T2高信号（提示脊髓水肿）。

治疗经过：入院后立即予硬板床制动，甲强龙冲击治疗（伤后8小时内完成），完善术前检查，3月17日在全麻下行“腰1椎体骨折切开复位内固定+椎管减压术”，术后返回病房，佩戴胸腰支具，予脱水（甘露醇）、神经营养（鼠神经生长因子）、预防血栓（低分子肝素）等治疗。

现在是术后第7天，患者生命体征平稳，双下肢肌力左3级、右4级，能自主完成床上翻身，诉双下肢麻木感减轻，但仍有“过电样”刺痛；夜间睡眠差，常因担心“能不能站起来”而失眠；妻子全程陪护，家庭经济来源中断，对后续康复费用有顾虑。

病例介绍（停顿，翻看病历夹里的护理记录）记得术后第一天晨间护理时，他攥着我的手问：“护士，我还能抱我闺女吗？她才2岁。”那一刻，我知道护理的意义远不止于伤口换药或监测生命体征——我们要护的，是患者对生活的希望。

03护理评估

护理评估从接到急诊通知那一刻起，护理评估就已开始。脊柱脊髓损伤患者的评估需“多维度、动态化”，既要抓住急性期的关键指标，也要关注恢复期的功能变化。

身体评估11.脊髓损伤平面与程度：通过痛觉、温度觉、轻触觉检查确定感觉平面（患者鞍区及小腿前侧痛觉减退，提示脊髓损伤平面在腰1水平）；结合肌力分级（ASIAC级）判断为不完全性损伤，这是制定康复目标的重要依据。22.运动功能：重点评估关键肌（如股四头肌、胫前肌）肌力，观察有无肌肉萎缩或痉挛（患者目前左下肢3级、右下肢4级，未出现明显痉挛）。33.呼吸功能：脊髓损伤平面越高（如颈髓损伤），呼吸肌受累越重，但本例为腰1损伤，主要影响腹肌及盆底肌，需关注咳嗽无力导致的排痰困难（患者术后咳嗽时诉伤口疼痛，痰液黏稠）。44.括约肌功能：观察膀胱残余尿量（术后每日夹闭尿管，每4小时开放，残余尿量＜100ml）、排便情况（术后3天未排便，予开塞露后排出干硬便）。

心理社会评估患者正值壮年，是家庭主要劳动力，突然的功能障碍易引发“创伤后应激反应”。入院时焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），表现为反复询问“能恢复到什么程度”“需要花多少钱”；妻子虽表面坚强，但偷偷在走廊抹泪的次数被责任护士记了3次——家庭支持系统同样需要“被支持”。

辅助检查动态监测除了术前的CT、MRI，术后需重点关注血常规（WBC8.2×10?/L，无感染迹象）、D-二聚体（0.5mg/L，提示血栓风险低）、电解质（血钾4.1