2025 肝胆外科胆道术后残余结石外科查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025肝胆外科胆道术后残余结石外科查房课件

01前言

前言各位同事、规培医生、护理同仁：上午好！今天我们围绕“胆道术后残余结石”展开查房。作为肝胆外科的常见问题，我在临床工作近15年，几乎每周都会遇到类似病例——患者经历了胆道手术，本以为“石头清干净了”，复查却发现肝内或肝外胆管仍有结石残留。这种情况不仅影响手术效果，更可能引发反复胆管炎、肝脓肿，甚至肝纤维化、胆汁性肝硬化，严重降低患者生活质量。

为什么要重视残余结石？数据显示，胆道术后残余结石的发生率在开腹手术中约为10%-20%，腹腔镜手术因视野局限可能略高；而肝内胆管结石术后残余率甚至可达30%以上。这些数字背后，是患者的二次手术风险、长期带管的痛苦，以及医护团队对“精准治疗”的再思考。今天我们以本科室近期收治的一例胆总管切开取石术后残余结石患者为例，从病例到护理全程复盘，希望能为大家提供更系统的临床思路。

02病例介绍

病例介绍先说说今天的主角——58岁的张阿姨。我记得她第一次入院是今年8月，主诉“反复右上腹疼痛3年，加重伴皮肤黄染1周”。既往有胆囊结石病史10年，未规律治疗。入院时体温38.5℃，皮肤巩膜明显黄染，右上腹压痛（+），Murphy征（±）。查血常规：白细胞15.2×10?/L，中性粒细胞89%；肝功能：总胆红素86μmol/L（直接胆红素58μmol/L），ALT120U/L；MRCP提示：胆总管下段结石（约1.2cm），肝内胆管轻度扩张，胆囊多发结石。

8月15日，我们为她行“腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术”，术中胆道镜探查见胆总管下段一枚结石，顺利取出，肝内胆管未见明显结石。术后第3天复查肝功能：总胆红素45μmol/L，ALT60U/L，恢复良好；术后14天T管造影显示胆总管下段通畅，无充盈缺损，遂拔除T管，患者出院。

病例介绍但10月20日，张阿姨再次入院，主诉“拔除T管后2周，间断发热（37.8-38.2℃），伴乏力、食欲差”。查体：皮肤无黄染，右上腹轻压痛，无反跳痛；复查血常规：白细胞11.5×10?/L，中性粒细胞78%；肝功能：总胆红素28μmol/L（正常），ALT55U/L（轻度升高）；MRCP提示：肝左外叶胆管内见一约0.8cm结石，远端胆管轻度扩张。至此，“胆道术后残余结石”诊断明确。

为什么会出现残余？术中胆道镜没看到，术后造影也没问题，结石怎么就“冒”出来了？我们复盘手术记录：术中胆道镜主要探查了胆总管及肝总管，肝左外叶胆管因角度较深，镜身未能完全进入，可能遗漏了细小结石；加上术后患者胆汁黏稠，小结石逐渐聚集增大。这也提醒我们：肝内胆管分支复杂，尤其是左肝管与肝总管夹角小（约90），胆道镜易漏诊，术后需结合CT或MRCP动态观察。

03护理评估

护理评估了解病例后，我们进入护理评估环节。这是个动态过程，需要从生理、心理、社会多维度切入。

生理评估：张阿姨目前生命体征平稳（T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg），但存在几个关键点：①发热史：近2周间断低热，提示可能存在慢性胆管炎；②肝功能轻度异常：ALT升高，反映肝细胞轻度损伤；③腹部体征：右上腹轻压痛，无肌紧张，说明炎症局限；④生活自理能力：因乏力、食欲差，日常活动（如买菜、做饭）需家人协助。

心理评估：张阿姨是家庭主妇，性格要强，第一次术后曾说“终于不用受疼了”，这次复发让她非常沮丧。查房时她拉着我的手说：“护士，我是不是手术没做好？是不是还要再挨一刀？”言语中充满焦虑和自责。我们还了解到，她担心反复住院增加子女经济负担（儿子刚买房，女儿在读研），心理压力大。

护理评估社会支持：老伴退休，每日陪护；子女虽不在身边，但每周视频关心；家庭经济来源主要是老伴退休金和子女补贴，对二次治疗费用有一定顾虑。

04护理诊断

护理诊断基于评估，我们梳理出以下护理诊断，优先级按“首优-中优-次优”排列：

1.体温过高（与残余结石引起的胆管炎有关）：依据是患者近2周间断低热（37.8-38.2℃），白细胞及中性粒细胞升高。

2.焦虑（与疾病复发、担心治疗效果及经济负担有关）：依据是患者主诉“害怕再次手术”“怕拖累孩子”，查体可见眉头紧锁、睡眠浅（家属反映夜间易醒）。

3.潜在并发症：急性胆管炎、肝脓肿（与残余结石阻塞胆管，胆汁淤积继发感染有关）：依据是肝内胆管结石导致远端胆管扩张，胆汁排出不畅，存在感染风