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急性心肌梗死合并肾功能不全病人的护理查房

病例介绍

患者，男性，68岁。因“突发胸痛2小时”入院。患者于2小时前无明显诱因下出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心、呕吐，疼痛向左肩部放射，自行含服硝酸甘油后症状无缓解。既往有高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；有2型糖尿病病史8年，皮下注射胰岛素控制血糖；发现肾功能不全2年，血肌酐波动在200-300μmol/L。

入院查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压80/50mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I10.5ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）120U/L；肾功能：血肌酐280μmol/L，尿素氮18mmol/L；血糖15mmol/L。

初步诊断：1.急性广泛前壁心肌梗死；2.心源性休克；3.高血压病3级（极高危）；4.2型糖尿病；5.慢性肾功能不全（失代偿期）。

护理评估

1.身体状况评估

-生命体征：患者血压低，心率快，提示存在心源性休克，心脏泵血功能严重受损。呼吸稍快，可能与疼痛、缺氧及休克状态有关。体温正常，可排除感染等因素导致的体温异常。

-疼痛评估：患者有典型的胸骨后压榨性疼痛，且向左肩部放射，符合急性心肌梗死的疼痛特点。疼痛程度较为剧烈，影响患者的情绪和生命体征。

-心血管系统：心电图显示ST段抬高，提示心肌急性损伤。心脏听诊未闻及杂音，但心功能可能已受到严重影响，存在心律失常、心力衰竭等潜在风险。

-肾功能：血肌酐和尿素氮升高，表明肾功能不全，肾脏排泄代谢废物的能力下降，可能影响药物的代谢和排泄，增加药物不良反应的发生风险。

-血糖：血糖升高，可能与应激状态及糖尿病病情控制不佳有关。高血糖会加重心肌损伤，影响患者的预后。

2.心理-社会状况评估

-患者因突发严重疾病，身体痛苦，且面临生命危险，表现出明显的焦虑、恐惧情绪。担心疾病的预后和治疗费用，对治疗缺乏信心。

-患者家属也处于紧张、焦虑状态，对疾病知识了解不足，需要给予相应的健康指导和心理支持。

护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关

-患者心肌梗死导致心肌缺血缺氧，引起剧烈胸痛，影响患者的舒适度和心理状态。

2.心输出量减少与心肌梗死导致心肌收缩力下降、心源性休克有关

-急性心肌梗死使大面积心肌坏死，心脏泵血功能受损，导致心输出量减少，组织灌注不足，出现休克症状。

3.体液过多与肾功能不全导致水钠潴留有关

-肾功能不全时，肾脏排泄水钠的能力下降，容易导致水钠潴留，引起水肿等症状。

4.有感染的危险与机体抵抗力下降、卧床时间长有关

-患者病情严重，身体抵抗力降低，且需要长时间卧床，容易发生肺部感染、泌尿系统感染等并发症。

5.焦虑/恐惧与担心疾病预后、害怕死亡有关

-疾病的突然发作和严重程度使患者及家属产生焦虑和恐惧情绪，影响患者的配合度和康复。

6.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、急性肾损伤等

-急性心肌梗死患者容易发生各种心律失常，如室性早搏、室颤等；心肌收缩力下降可导致心力衰竭；肾功能不全患者在使用造影剂、药物等情况下，可能进一步加重肾脏损伤，导致急性肾损伤。

护理目标

1.患者胸痛症状在24小时内得到缓解，疼痛评分降至3分以下。

2.患者血压稳定在正常范围，心率恢复至60-100次/分，组织灌注改善，休克症状得到纠正。

3.患者水肿减轻或消失，体重稳定，水钠平衡得到维持。

4.患者住院期间未发生感染，体温、血常规等指标正常。

5.患者焦虑/恐惧情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

6.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

护理措施

1.疼痛护理

-绝对卧床休息，协助患者采取舒适的体位，如半卧位或高枕卧位，以减轻心脏负担，缓解疼痛。

-持续吸氧，流量为4-6L/min，以提高血氧饱和度，改善心肌缺氧状况。

-遵医嘱给予吗啡等止痛药物，注意观察药物的疗效和不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等。同时，密切观察患者的疼痛变化，包括疼痛的部位、性质、程度、持续时间等，若疼痛不缓解或加重，及时报告医生。

-给予心理安慰，向患者解释疼痛的原因和治疗方法，缓解患者的紧张情绪，增强其对疼痛的耐受性。

2.休克护理

-迅速建立两条静脉通路，一