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妇科病历查体书写范文

一般情况

患者[姓名]，女性，[年龄]岁，[职业]，[婚姻状况]，因“[主要症状及持续时间]”于[就诊日期]入院。

现病史

患者自述于[具体时间]无明显诱因出现[主要症状]，如[详细描述症状特点，包括性质、程度、频率等]。曾在当地诊所就诊，给予[具体治疗措施]，症状未见明显缓解。近[时间段]以来，症状逐渐加重，伴有[伴随症状，如腹痛、阴道流血、白带异常等]，遂来我院就诊。发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体日期]，月经量中等，色暗红，无血块，无痛经。白带量、色、质正常。婚育史：[结婚年龄]结婚，配偶体健。[孕次]孕[产次]产，足月顺产[X]次，人工流产[X]次，现有子女[X]人。

家族史

父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查

-外阴：发育正常，已婚经产式，阴毛分布正常，外阴皮肤黏膜无红肿、溃疡及结节，尿道口无红肿，无异常分泌物。

-阴道：通畅，黏膜光滑，呈淡红色，无充血、溃疡及结节，分泌物量中等，色白，质稀，无异味。

-宫颈：光滑，呈柱状，大小正常，无举痛及摇摆痛，宫颈外口未见明显异常分泌物。

-子宫：子宫前位，大小约[长X宽X厚]cm，质地中等，表面光滑，活动度好，无压痛。

-附件：双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

-尿常规：外观清亮，pH值[X]，比重[X]，尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-），红细胞（-）。

-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，凝血酶时间[X]秒。

-肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L，球蛋白[X]g/L。

-肾功能：血尿素氮[X]mmol/L，血肌酐[X]μmol/L，尿酸[X]μmol/L。

-血糖：空腹血糖[X]mmol/L。

-肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）[X]ng/ml，糖类抗原125（CA125）[X]U/ml，糖类抗原15-3（CA15-3）[X]U/ml，甲胎蛋白（AFP）[X]ng/ml。

-白带常规：清洁度[X]度，滴虫（-），霉菌（-），线索细胞（-），pH值[X]。

-影像学检查

-妇科超声：子宫大小正常，形态规则，肌层回声均匀，内膜厚度约[X]mm，回声均匀。双侧卵巢大小正常，内可见多个大小不等的卵泡回声，最大卵泡直径约[X]mm。盆腔未见明显游离液性暗区。

-盆腔CT：盆腔内未见占位性病变，子宫及双侧附件形态、大小正常，未见明显异常密度影，盆腔未见肿大淋巴结。

初步诊断

[具体疾病诊断名称]