医保医师奖罚制度.docVIP

医保医师奖罚制度

一、奖励制度

（一）服务质量奖励

1.患者满意度奖励

-每月进行患者满意度调查，如果医保医师的患者满意度达到90%以上，给予该医师当月绩效奖金额外5%的奖励。

-若连续三个月患者满意度排名在全院医保医师前10%，给予一次参加国内高端医疗学术研讨会的机会（由医院承担相关费用），以提升其医疗知识和技能。

2.优质服务行为

-对于在医保服务过程中，主动为患者详细解释医保政策、提供合理就医建议，并且得到患者书面表扬的医保医师，每次给予500元的奖励。

-若医保医师积极参与医院组织的医保服务质量提升活动，如提出有效改进建议并被采纳，根据建议的实际价值给予500-2000元的奖励。

（二）医保合规奖励

1.医保报销准确性

-经医保部门检查，医保医师在一个年度内医保报销操作准确率达到98%以上，给予该医师年度奖金10%的额外奖励。

-若在医保报销工作中发现并及时纠正其他医师可能导致医保违规的错误操作，视情节给予500-1000元的奖励。

2.医保政策执行良好

-积极配合医保部门的各项政策调整，在新政策实施的第一个月内就能熟练掌握并准确执行的医保医师，给予一次性1000元的奖励。

-对于能够在科室内部有效宣传医保政策，使本科室医保违规率在全院最低的医保医师，给予该医师所在科室团队活动基金2000元，由医师自行安排团队建设活动。

（三）医疗成果奖励

1.疾病治愈率与好转率

-如果医保医师所负责的医保患者疾病治愈率或好转率在全院同科室医保医师中排名前20%，给予该医师晋升职称时优先推荐的机会，并且给予相应的科研经费支持（具体金额根据医院规定）。

-对于成功治愈疑难病症且患者为医保对象的医保医师，医院将给予公开表彰，并给予5000-10000元的奖励，具体金额根据病症的疑难程度确定。

二、处罚制度

（一）服务质量处罚

1.患者投诉处罚

-因服务态度恶劣导致患者投诉的医保医师，第一次给予警告处分，并扣除当月绩效奖金的10%。

-若同一医保医师在一年内被患者投诉服务态度问题达三次，暂停其医保医师资格一个月，进行内部培训，培训期间只发放基本工资。

2.服务不规范

-未按照医院规定为医保患者提供完整的医疗服务流程（如未详细告知医保报销流程等），每次扣罚300元。

-若因为服务不规范导致医保患者多次往返办理手续，除向患者道歉外，还要扣除当月绩效奖金的5%。

（二）医保违规处罚

1.轻微医保违规

-医保报销时存在少量信息填写错误（如患者基本信息个别字段填写错误）等轻微违规行为，每次扣罚500元，并要求医师在规定时间内改正错误。

-若一个季度内轻微违规次数达到三次，在全院通报批评，并扣除当季度绩效奖金的5%。

2.中度医保违规

-如存在不合理用药（开高价药而有低价等效药可用等情况）、过度检查等中度医保违规行为，除追回违规金额外，还要处以违规金额2倍的罚款。

-医保医师出现中度违规行为后，要暂停医保医师资格三个月，进行医保政策和职业道德的重新学习，学习期间只发放基本工资的80%。

3.严重医保违规

-涉及伪造医保报销凭证、恶意套取医保基金等严重医保违规行为，立即解除医保医师资格，追回违规所得，并上报医保部门。

-除上述处罚外，医院将根据情节轻重，要求违规医师承担相应的法律责任，并且在全院范围内进行公示，五年内不得重新申请医保医师资格。

（三）医疗事故处罚

1.一般医疗事故

-对于因医保医师责任导致的一般医疗事故（如治疗失误但未造成患者严重伤残等情况），除承担相应的医疗赔偿责任外，扣除该医师年度奖金的30%，并暂停医保医师资格两个月。

-要求医师针对医疗事故进行深入的自我反省和书面检讨，在全院医疗大会上进行宣读。

2.重大医疗事故

-在医保患者治疗过程中发生重大医疗事故（导致患者严重伤残或死亡），解除医保医师资格，承担相应的法律责任和全部医疗赔偿责任。

-医院将在全院范围内通报批评，并且将该事件记录在医师的个人档案中，影响其今后的职业发展。