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上消化道大出血病人护理查房讨论记录

一、查房基本信息

项目

内容

查房时间

2025年X月X日15:00-16:30

查房地点

消化内科病区示教室+3床病房

主查人

李XX（消化内科护士长，副主任护师）

参与人员

责任护士3名、实习护士2名、主治医师张XX、营养师王XX

查房病例

3床患者，男性，56岁，诊断“食管胃底静脉曲张破裂出血（乙肝后肝硬化失代偿期）”

二、病例介绍（责任护士汇报）

（一）基本病情

入院情况：患者因“呕血3小时，伴头晕、心慌”入院，入院时呕鲜红色血液约800mL，混有血凝块，伴黑便1次（量约300g，柏油样）；查体：T36.8℃，P122次/分，R22次/分，BP85/55mmHg，SpO?92%（未吸氧），神志清楚但精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷，腹部平软，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阴性。

既往史：乙肝病史10年，未规律抗病毒治疗；2年前曾因“食管胃底静脉曲张破裂出血”住院治疗，好转后出院。

入院后处置：立即开通两路静脉通路（16G留置针），快速输注平衡盐溶液500mL，交叉配血输注悬浮红细胞4U；静脉泵入生长抑素（250μg/h）、奥美拉唑（40mgq12h）；行床旁胃镜检查，明确食管下段3处曲张静脉破裂，予套扎治疗；目前为入院第3天，生命体征平稳（P88次/分，BP110/70mmHg），未再呕血，解黄褐色软便1次（量约100g）。

（二）辅助检查结果

检查项目

入院时（X月X日）

入院第3天（X月X日）

参考值

血常规

Hb65g/L，Hct20%

Hb92g/L，Hct27%

Hb120-160g/L

凝血功能

PT16.5s，INR1.4

PT14.2s，INR1.2

PT11-13.5s

肝功能

ALT85U/L，TBIL32μmol/L

ALT62U/L，TBIL25μmol/L

ALT0-40U/L

血氨

85μmol/L

68μmol/L

18-72μmol/L

床旁胃镜

食管下段曲张静脉破裂（Redsign阳性）

套扎术后，无活动性出血

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三、护理评估（集体查体与讨论）

（一）生理评估（护士长带领查体）

生命体征：T36.9℃，P88次/分，R19次/分，BP110/70mmHg，SpO?98%（未吸氧），无发热（排除感染），心率、血压较入院时明显改善，提示血容量已基本纠正。

意识与皮肤：神志清楚，对答切题，无嗜睡、烦躁（排除肝性脑病早期）；面色、甲床由苍白转为淡红，四肢温暖，皮肤弹性可，无水肿（提示循环灌注良好）。

腹部与排便：腹软，无压痛、反跳痛，脾肋下仍可触及（肝硬化脾大）；肠鸣音4次/分（正常范围），解黄褐色软便（无再出血迹象），肛周皮肤完整（无潮红、破损）。

静脉通路与用药：左上肢16G留置针（输注生理盐水500mL+维生素K?10mg），右上肢16G留置针（静脉泵入生长抑素），穿刺点无红肿、渗液；生长抑素泵速稳定（250μg/h），无报警。

（二）心理与社会评估

心理状态：患者因反复出血担忧预后，情绪紧张，自述“担心再次呕血，不敢进食”，睡眠质量差（夜间易醒）；家属对疾病认知不足，询问“何时能进食、是否会传染乙肝”。

社会支持：患者为个体商户，住院期间无人陪护（子女在外地），经济压力较大，希望尽早出院。

四、护理问题与措施讨论（分组发言+主查人总结）

（一）主要护理问题及优先级

体液不足与食管胃底静脉曲张破裂出血导致血容量减少有关（入院时首要问题）

有再出血的风险与曲张静脉未完全闭合、肝功能异常致凝血功能差有关（当前核心问题）

焦虑与担心出血复发、疾病预后有关

知识缺乏（患者及家属）与对肝硬化出血诱因、饮食要求认知不足有关

有肝性脑病的风险与肝硬化肝功能失代偿、血氨升高有关

（二）针对性护理措施（结合指南与临床经验）

1.再出血预防与观察（重点讨论）

责任护士A发言：需严格控制活动量，当前患者可在床上轻微活动（如翻身、坐起），避免下床、用力排便（腹压增加易致曲张静脉再次破裂）；每2小时观察一次呕吐物、粪便颜色、量，记录出入量（尤其尿量，需≥30mL/h），若出现呕血（鲜红色/咖啡色）、黑便、心慌、血压下降，立即报告医生。

主治医师张XX补充：患者有肝硬化基础，需警惕“隐性出血”（无呕血但血红蛋白持续下降），建议每日复查血常规，监测Hb、Hct变化；避免使用增加胃酸分泌的药物（如阿司匹林、布洛芬），当前奥美拉唑需维持抑酸（pH＞6.0可促进血小板聚集）。

护士长总结：补充“再出血高危信号”：①心率突