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肌病护理查房记录

一、疾病介绍

肌病是指肌肉本身病变引起的疾病，主要表现为肌肉无力、萎缩、疼痛等症状。其病因复杂，包括遗传、感染、代谢异常、免疫等多种因素。不同类型的肌病，在临床表现、病程进展和治疗方法上存在差异。本次查房的患者张某所患肌病，主要影响其肢体肌肉力量，导致活动受限，需要长期的护理和康复干预。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“进行性肢体无力2年，加重1个月”入院。2年前，患者无明显诱因出现双下肢无力，表现为上楼梯困难，平地行走尚可，未予重视。1年前，双上肢也出现无力，提重物费力，梳头、扣纽扣等精细动作完成困难，曾在当地医院就诊，行肌电图检查提示肌源性损害，未明确诊断。近1个月来，患者肢体无力症状明显加重，行走需人搀扶，双手无法持物，为求进一步诊治来我院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，言语清晰。双侧眼睑无下垂，眼球活动自如，无复视。双侧咬肌、颞肌肌力正常，吞咽反射正常。双上肢近端肌力3级，远端肌力2级；双下肢近端肌力2级，远端肌力3级。四肢肌肉轻度萎缩，以近端为主。四肢腱反射减弱，病理征未引出。感觉系统检查未见异常。

辅助检查：肌酸激酶（CK）850U/L（正常参考值26-140U/L），乳酸脱氢酶（LDH）320U/L（正常参考值120-250U/L），肌红蛋白（Mb）80ng/ml（正常参考值0-70ng/ml）。肌电图检查示：所查肌肉均呈肌源性损害，可见大量纤颤电位和正锐波，运动单位电位时限缩短、波幅降低。肌肉活检提示：肌纤维大小不一，可见散在的变性、坏死肌纤维，伴有少量炎性细胞浸润。

三、护理评估

身体状况评估

肌力评估：采用肌力分级法，双上肢近端肌力3级，远端肌力2级；双下肢近端肌力2级，远端肌力3级。患者目前卧床时翻身需要协助，坐起时需借助外力，站立和行走需他人搀扶或使用助行器。

活动能力：日常生活能力评分（ADL）30分，属于重度功能障碍，无法独立完成进食、洗漱、穿衣、如厕等日常活动。

营养状况：身高175cm，体重60kg，体重指数（BMI）19.6kg/m2，略低于正常范围。近1个月来，因吞咽略有费力，进食量减少约1/3，饮食以软食为主。

皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮、皮疹等。但由于活动减少，骶尾部及足跟部皮肤略显苍白，弹性稍差。

疼痛评估：患者诉四肢肌肉偶有酸痛，视觉模拟评分法（VAS）评分2分，疼痛程度较轻，不影响睡眠。

心理状况评估

患者因疾病进行性加重，活动受限，生活无法自理，出现焦虑、抑郁情绪。表现为情绪低落，对治疗缺乏信心，不愿与他人交流，偶尔有烦躁情绪。

社会支持评估

患者家属对其关心照顾周到，能够积极配合治疗和护理。但家庭经济条件一般，长期治疗和护理给家庭带来一定的经济压力。患者有一定的社会交往，但因病痛减少了与朋友的联系。

四、护理问题

肢体活动障碍：与肌肉无力、萎缩有关。

营养失调：低于机体需要量，与进食量减少、肌肉消耗增加有关。

焦虑、抑郁：与疾病预后不良、生活自理能力下降有关。

有皮肤完整性受损的风险：与活动减少、长期卧床或坐位有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识、康复训练方法和自我护理技巧。

五、护理措施

肢体活动障碍的护理

协助患者进行体位转换，每2小时翻身一次，预防压疮和关节挛缩。翻身时动作轻柔，避免拖拽患者。

指导并协助患者进行肢体功能锻炼，包括被动运动和主动运动。被动运动：对四肢各关节进行屈伸、旋转等活动，每个关节活动3-5次，每日2-3次，以保持关节活动度。主动运动：根据患者肌力情况，指导其进行力所能及的主动运动，如握拳、伸指、抬腿等，逐渐增加运动量和难度。

提供必要的辅助器具，如助行器、轮椅等，方便患者活动，提高其生活自理能力。

观察患者肢体活动情况，记录肌力变化，及时调整护理方案。

营养失调的护理

评估患者的饮食情况和营养需求，制定个性化的饮食计划。给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。

协助患者进食，对于吞咽困难的患者，给予软食或半流质饮食，避免进食过快，防止呛咳和误吸。必要时遵医嘱给予鼻饲饮食。

监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等营养指标，根据指标变化调整饮食计划。

创造良好的进食环境，鼓励患者少量多餐，增加进食兴趣。

心理护理

与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。

向患者介绍疾病相关知识、治疗方法和成功案例，帮助其树立战胜疾病的信心，减轻焦虑