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流涕护理查房记录

一、疾病介绍

流涕是一种常见的临床症状，可由多种原因引起，如感冒、过敏性鼻炎、鼻窦炎等。感冒引发的流涕多因病毒感染导致鼻黏膜充血、水肿，分泌物增多；过敏性鼻炎则是由于机体接触过敏原后，免疫系统发生反应，使鼻黏膜出现炎症，产生大量清涕；鼻窦炎多由细菌感染引起，鼻涕常呈脓性，且可能伴有头痛、鼻塞等症状。本次查房患者张某的流涕症状，需结合其具体病情进行分析判断。

二、病史简介

患者张某，男，35岁，因“反复流涕2周，加重3天”入院。2周前患者无明显诱因出现流涕症状，起初为清水样涕，量中等，伴有轻微鼻塞，无发热、咳嗽、咽痛等不适，自行服用“感冒灵颗粒”后症状稍有缓解，但仍有流涕。3天前，患者流涕症状加重，变为黄脓涕，量明显增多，鼻塞加重，偶有头痛，为前额部隐痛，无恶心、呕吐，遂来我院就诊，门诊以“鼻窦炎？”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物及食物过敏史。吸烟史10年，每日约10支，未戒烟。饮酒史8年，每周约3次，每次饮啤酒3-4瓶。

三、护理评估

症状评估：患者目前仍有明显流涕，为黄脓涕，量较多，约每小时需擦拭3-4次。鼻塞明显，双侧鼻腔均有堵塞感，影响睡眠，夜间需张口呼吸。前额部仍有隐痛，视觉模拟评分（VAS）为3分（0-10分，0分为无痛，10分为剧痛）。无发热，体温36.8℃；脉搏78次/分；呼吸18次/分；血压120/80mmHg。

身体评估：神志清楚，精神状态尚可。鼻腔检查可见双侧鼻黏膜充血、肿胀，双侧下鼻甲肿大，中鼻道可见脓性分泌物。咽部无充血，扁桃体无肿大。肺部听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

辅助检查评估：血常规检查显示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例75%，均高于正常范围，提示存在细菌感染。鼻窦CT检查示双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，窦腔内可见液平面，提示鼻窦炎。

四、护理问题

舒适受损：与流涕、鼻塞导致的不适有关。

清理呼吸道无效：与黄脓涕黏稠、量多，不易排出有关。

睡眠形态紊乱：与鼻塞影响呼吸有关。

知识缺乏：缺乏关于鼻窦炎的防治及护理知识。

潜在并发症风险：如鼻窦炎加重、颅内感染等，与感染未有效控制有关。

五、护理措施

舒适护理：保持病室空气清新，温湿度适宜，温度维持在22-24℃，湿度50%-60%。协助患者取半卧位，以减轻鼻腔堵塞感。指导患者正确擦拭鼻涕的方法，避免用力过猛损伤鼻黏膜，擦拭时应轻柔按压一侧鼻翼，将对侧鼻涕擦出，然后再换另一侧。

促进呼吸道通畅：遵医嘱给予生理盐水鼻腔冲洗，每日2次，以清除鼻腔内的脓性分泌物，减轻鼻黏膜炎症。指导患者进行有效咳嗽，如深吸气后用力咳嗽，以利于痰液排出。观察鼻涕的颜色、性质、量的变化，如有异常及时报告医生。

改善睡眠：创造安静、舒适的睡眠环境，减少夜间不必要的操作和干扰。睡前协助患者进行鼻腔冲洗，减轻鼻塞症状。必要时遵医嘱给予鼻用减充血剂，如羟甲唑啉滴鼻液，但连续使用不超过7天，以免引起药物性鼻炎。

健康指导：向患者讲解鼻窦炎的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高患者对疾病的认识。指导患者避免接触过敏原，如花粉、尘螨等，戒烟戒酒，避免辛辣刺激性食物，饮食清淡，多饮水，每日饮水量不少于1500ml。告知患者遵医嘱按时用药的重要性，讲解药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应。

病情观察与并发症预防：密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，观察鼻涕的颜色、性质、量及头痛的程度、部位、持续时间等。如患者出现体温升高、头痛加剧、呕吐、意识改变等症状，应及时报告医生，警惕颅内感染等并发症的发生。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因反复流涕2周，加重3天入院，结合其症状、体征及辅助检查，初步诊断为鼻窦炎。目前患者仍有黄脓涕、鼻塞、头痛等症状，经过上述护理措施的实施，患者鼻塞症状稍有缓解，头痛VAS评分降至2分，流涕量较入院时有所减少，但仍需继续治疗和护理。

医嘱

继续遵医嘱给予抗生素抗感染治疗，如头孢呋辛酯片，每次0.25g，每日2次，口服。

继续每日2次生理盐水鼻腔冲洗，冲洗后遵医嘱使用布地奈德鼻喷雾剂，每次每侧鼻孔2喷，每日1次。

注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。

饮食清淡，多饮水，戒烟戒酒，避免辛辣刺激性食物。

出院后1周复诊，复查血常规及鼻窦CT，观察病情恢复情况。如期间出现流涕加重、头痛剧烈、发热等症状，应及时就诊。