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麻木护理查房记录

一、疾病介绍

麻木是一种常见的临床症状，通常表现为身体局部或多个部位感觉减退、丧失或异常，如针刺感、蚁走感、烧灼感等。其成因较为复杂，可由神经系统疾病（如周围神经病、颈椎病、脑血管疾病等）、代谢性疾病（如糖尿病）、营养缺乏（如维生素B族缺乏）、中毒、外伤等多种因素引起。麻木症状不仅会影响患者的日常生活质量，还可能是某些严重疾病的信号，因此及时明确病因并进行针对性治疗和护理至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“双下肢麻木伴感觉减退3月余，加重1周”入院。

患者3月前无明显诱因出现双下肢麻木，以双侧小腿及足部为主，呈持续性，伴有轻微的蚁走感，夜间略明显，不影响行走及睡眠，未予重视及特殊治疗。1周前上述麻木症状明显加重，范围扩大至双侧大腿下段，同时出现双下肢感觉减退，行走时自觉下肢无力，踩棉花感明显，夜间偶有麻木感影响睡眠。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“双下肢麻木原因待查”收入院。

患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日），血糖控制不佳，空腹血糖多在8.5-10.2mmol/L之间，餐后2小时血糖多在12.0-15.5mmol/L之间。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认外伤、手术史，否认药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约10支，饮酒20年，每日饮白酒约2两。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。身高172cm，体重75kg，BMI25.3kg/m2。

（二）神经系统评估

感觉功能：双下肢膝关节以下感觉明显减退，以双侧小腿前外侧及足背、足底为著。采用针刺法测试痛觉，双下肢膝关节以下痛觉减退，左侧较右侧明显；轻触觉测试，双下肢膝关节以下触觉减弱；音叉振动觉测试，双足趾振动觉消失，踝关节处振动觉明显减退。

运动功能：双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，未见明显肌肉萎缩。

反射功能：膝反射、踝反射减弱，左侧更为显著。

（三）辅助检查

血糖检查：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.6mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。

神经电生理检查：双下肢腓总神经、胫神经运动传导速度减慢，感觉传导速度明显减慢，提示周围神经病变。

腰椎MRI：未见明显腰椎间盘突出及椎管狭窄。

血常规、肝肾功能、电解质、维生素B12、叶酸等检查：维生素B12水平为180pg/ml（正常参考值200-900pg/ml），略低于正常，其余指标基本正常。

（四）心理及社会评估

患者因双下肢麻木症状加重，担心病情进展及预后，存在焦虑情绪。对糖尿病及其并发症的相关知识了解较少，依从性欠佳，未严格控制饮食及戒烟戒酒。家属对患者病情较为关心，但缺乏相关护理知识。

四、护理问题

感觉紊乱：与双下肢周围神经病变有关，表现为双下肢麻木、感觉减退。

有受伤的风险：与双下肢感觉减退、行走无力、踩棉花感有关。

焦虑：与对病情进展及预后的担忧有关。

知识缺乏：与对糖尿病及其并发症的相关知识了解不足有关。

潜在并发症：如压疮、糖尿病足等，与感觉减退、血糖控制不佳有关。

五、护理措施

感觉功能护理：

密切观察患者双下肢麻木及感觉减退的范围、程度变化，每日定时进行感觉功能评估（如痛觉、触觉、振动觉测试），并记录。

指导患者注意保暖，避免寒冷刺激，以免加重感觉异常。同时，避免接触过热的物体（如热水袋、热水瓶等），防止烫伤。

协助患者进行双下肢按摩，从肢体远端向近端轻轻揉搓，促进血液循环，每日2-3次，每次15-20分钟。

安全防护：

保持患者居住环境整洁、宽敞，移除障碍物，防止患者绊倒、摔倒。地面保持干燥，必要时放置防滑垫。

指导患者行走时使用助行器，尤其是在夜间或光线较暗的环境中，家属应陪伴在旁，协助其行走。

告知患者穿宽松、柔软、合脚的鞋袜，避免过紧的衣物束缚肢体，影响血液循环。

心理护理：

主动与患者沟通交流，倾听其内心的担忧和顾虑，给予心理支持和安慰。向患者解释病情及治疗方案，说明通过积极治疗和护理，症状可以得到改善，减轻其焦虑情绪。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持，增强患者战胜疾病的信心。

健康宣教：

向患者及家属详细讲解糖尿病及其并发症（尤其是周围神经病变）的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预防措施。

指导患者严格控制饮食，遵循糖尿病饮食原则，限制总热量摄入，减少高糖、高脂肪食物的摄入，戒烟戒酒。

强调遵医嘱用药的重要性，指导患者正确使用降糖药物，监测血糖变化，将血糖控制在理想范围内（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol