癌痛护理查房记录.docxVIP

癌痛护理查房记录

一、疾病介绍

患者所患为胃癌（腺癌），该疾病是源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，随着病情进展，癌细胞可侵犯周围组织和神经，引发癌痛等症状。癌痛不仅会给患者带来身体上的痛苦，还可能影响其心理状态和生活质量，有效的疼痛管理是胃癌晚期患者护理的重要组成部分。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁。于2024年1月因“上腹部隐痛3个月，加重伴黑便1周”入院，经胃镜及病理检查确诊为胃癌（腺癌），临床分期为Ⅳ期。既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制尚可，无糖尿病、冠心病等其他慢性病史。

2024年2月至2024年10月行6周期化疗（奥沙利铂+卡培他滨方案），化疗期间出现轻度恶心、呕吐等胃肠道反应，经对症处理后缓解。2024年11月起患者出现上腹部持续性疼痛，呈胀痛伴烧灼感，自行口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，2次/日），疼痛缓解不明显。近1个月来，疼痛逐渐加重，影响睡眠，夜间需多次醒来，为进一步控制疼痛于2025年6月20日再次入院。

入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

三、护理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时评分为7分。疼痛部位主要为上腹部，疼痛性质为持续性胀痛伴烧灼感，夜间疼痛较白天明显，疼痛发作时无放射痛，活动后疼痛无明显加重或缓解。近3天来，患者因疼痛进食量减少，每日进食约200g，睡眠时长约4小时，且睡眠质量差，易醒。

身体状况评估：患者身高170cm，体重55kg，较入院前1个月下降3kg。皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性尚可。腹部平坦，上腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肠鸣音正常，3次/分。

心理状态评估：患者因疼痛及病情进展，出现焦虑、烦躁情绪，对治疗缺乏信心，常向家属抱怨疼痛难忍，不愿与人交流。

实验室检查：血常规示白细胞3.8×10?/L，血红蛋白95g/L，血小板150×10?/L；肝肾功能检查示谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，血肌酐78μmol/L；肿瘤标志物检查示癌胚抗原（CEA）35ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）120U/ml。

影像学检查：腹部CT示胃癌病灶较前增大，侵犯胃壁全层，周围淋巴结肿大。

四、护理问题

急性疼痛：与癌细胞侵犯胃壁及周围神经有关，表现为上腹部持续性胀痛伴烧灼感，NRS评分7分。

营养失调：低于机体需要量，与疼痛导致进食减少有关，患者体重下降，每日进食量不足。

睡眠形态紊乱：与疼痛影响有关，患者夜间睡眠时长短，易醒。

焦虑：与疼痛持续、病情进展及对治疗缺乏信心有关，患者出现烦躁、不愿交流等情绪。

潜在并发症：药物不良反应，如阿片类药物可能引起的便秘、恶心、呕吐等。

五、护理措施

疼痛护理

遵医嘱给予吗啡缓释片（10mg/次，每12小时1次）口服止痛，用药后密切观察患者疼痛缓解情况，每4小时采用NRS评分法评估疼痛程度。若疼痛评分仍≥4分，及时报告医生调整用药剂量。

协助患者取舒适体位，如半卧位，可减轻腹部张力，缓解疼痛。

采用非药物止痛方法，如听舒缓的音乐、深呼吸训练等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。

营养支持

为患者制定个性化饮食计划，指导其进食高蛋白、高热量、易消化的食物，如鸡蛋羹、鱼肉粥、牛奶等，少量多餐，每日5-6餐，保证每日热量摄入。

观察患者进食情况，记录进食量，若患者进食困难，及时报告医生，必要时给予静脉营养支持。

睡眠护理

创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和，减少夜间不必要的操作和打扰。

指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免剧烈活动和情绪激动，可喝一杯温牛奶助眠。

若患者因疼痛影响睡眠，在医生指导下适当调整止痛药物的用药时间，保证患者夜间睡眠。

心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持，鼓励患者表达自己的情绪。

向患者介绍癌痛治疗的成功案例，帮助其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。

鼓励家属多陪伴患者，给予家庭支持，让患者感受到关爱。

并发症预防及护理

观察患者用药后的不良反应，如有无便秘、恶心、呕吐等。指导患者多饮水，多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果等，预防便秘。若出现便秘，遵医嘱给予乳果糖口服液（10ml/次，2次/日）口服。

若患者出现恶心、呕吐，及时清理呕吐物，协助患者漱口，保持口腔清洁，遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺（10mg/次，肌肉注射）。

六、总结与医嘱

总结

通过本次查房，对患者张某的病情有了全面了解。