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老年腰椎滑脱护理查房记录

一、疾病介绍

老年腰椎滑脱是指由于腰椎退行性改变、椎弓峡部退变或损伤等原因，导致相邻椎体发生相对位移，从而引起一系列临床症状的疾病。在老年人群中较为常见，随着年龄增长，腰椎间盘退变、关节突增生等退行性改变逐渐加重，使得腰椎的稳定性下降，容易发生滑脱。患者常表现为腰背部疼痛、下肢放射性疼痛、麻木、无力等症状，严重时可影响行走和日常生活。若不及时治疗和护理，可能会导致病情进一步恶化，甚至出现大小便功能障碍等严重并发症。

二、病史简介

患者张某，男性，72岁，因“腰背部疼痛伴左下肢麻木、无力2年，加重1周”入院。患者2年前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性隐痛，劳累后加重，休息后可缓解，伴左下肢麻木、无力，未予重视及系统治疗。1周前上述症状加重，腰背部疼痛明显加剧，呈持续性刺痛，左下肢麻木、无力症状加重，行走困难，夜间不能平卧，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腰椎滑脱（L4/L5）”收入院。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制尚可；有糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g/次，3次/日），血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，体型偏胖，身高170cm，体重75kg。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，血糖7.8mmol/L。

（二）专科情况

疼痛评估：患者腰背部疼痛，视觉模拟评分（VAS）为7分，左下肢有放射性疼痛，VAS评分为6分，疼痛主要分布在左大腿后侧、小腿外侧。

感觉与运动功能：左下肢小腿外侧皮肤感觉减退，左足背伸肌力3级，跖屈肌力4级，右下肢感觉及肌力正常。

脊柱检查：腰椎生理曲度变直，L4/L5椎体棘突处压痛明显，叩击痛阳性，左侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性。

辅助检查：腰椎X线片示L4椎体向前滑脱Ⅰ°；腰椎CT示L4/L5椎间盘突出，椎管狭窄，侧隐窝狭窄；腰椎MRI示L4/L5椎间盘变性、突出，脊髓及神经根受压。

（三）心理社会评估

患者因病情反复、疼痛明显及担心预后，出现焦虑、烦躁情绪，对治疗和护理缺乏信心。家属对患者病情较为关心，但对疾病相关知识了解较少。患者家庭经济状况一般，能承担本次治疗费用。

四、护理问题

急性疼痛：与腰椎滑脱导致神经根受压、软组织损伤有关。

躯体活动障碍：与疼痛、肢体麻木无力有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：与对疾病相关知识、治疗及护理方法不了解有关。

潜在并发症：压疮、深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染等。

五、护理措施

（一）疼痛护理

遵医嘱给予患者止痛药物，如塞来昔布胶囊（200mg/次，2次/日）口服，观察药物疗效及不良反应，若出现胃肠道不适等症状及时报告医生处理。

指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫一软枕，侧卧位时在两腿之间放置一软枕，以减轻腰部压力，缓解疼痛。

采用物理止痛方法，如红外线照射腰部（每次20-30分钟，每日2次）、热敷等，促进局部血液循环，减轻疼痛。

转移患者注意力，如与患者聊天、听音乐、看报纸等，缓解其对疼痛的关注。

（二）躯体活动障碍护理

协助患者进行床上翻身、坐起、移动等活动，避免自行用力导致病情加重。翻身时注意保持脊柱平直，避免扭曲。

指导患者进行适当的功能锻炼，如直腿抬高训练（每次10-15分钟，每日3次）、腰背肌功能锻炼（如五点支撑法、小燕飞等，根据患者耐受程度逐渐增加锻炼时间和强度），以增强腰背肌力量，改善肢体功能。

为患者提供必要的生活护理，如协助进食、洗漱、如厕等，满足其基本生活需求。

观察患者肢体感觉、运动功能变化，若出现症状加重及时报告医生。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予安慰和鼓励，帮助其树立战胜疾病的信心。

向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，让其了解病情，减轻焦虑情绪。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，营造良好的家庭氛围。

（四）健康教育

向患者及家属讲解腰椎滑脱的病因、临床表现、治疗及护理要点，提高其对疾病的认识。

指导患者正确服用降压、降糖药物，监测血压、血糖变化，保持血压、血糖稳定。

告知患者饮食注意事项，宜进食高蛋白、高维生素、低脂、低糖、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。

强调休息与活动的重要性，指导患者避免长时间站立