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手术室护理循证查房记录

一、疾病介绍

急性阑尾炎是外科常见的急腹症之一，主要是由于阑尾腔阻塞、细菌感染等因素引起的阑尾急性炎症。其典型临床表现为转移性右下腹痛，可伴有恶心、呕吐、发热等症状。若不及时治疗，可能会出现阑尾穿孔、腹膜炎等严重并发症，甚至危及生命。手术治疗是急性阑尾炎的主要治疗方式，通常采用腹腔镜阑尾切除术或开腹阑尾切除术，通过切除病变的阑尾，达到治愈疾病的目的。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，因“转移性右下腹痛2天，加重6小时”入院。患者2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，伴有恶心，未呕吐，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无明显缓解。6小时前疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，程度较前加重，伴有发热，体温最高达38.8℃，遂来我院就诊。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟10年，每日约10支，偶尔饮酒。

入院查体：T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，腹平软，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，无肌紧张，肠鸣音稍弱，约3次/分。

辅助检查：血常规示白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；C反应蛋白35mg/L。腹部B超示右下腹可见一肿大阑尾，直径约0.8cm，阑尾周围可见少量液性暗区。

三、护理评估

（一）术前评估

生理状况：患者目前体温38.5℃，仍有右下腹部持续性胀痛，疼痛评分（VAS）为6分。食欲差，发病以来未进食，尿量正常，皮肤弹性可，无脱水征。

心理状况：患者对疾病及手术治疗存在担忧，担心手术效果及术后恢复，表现出焦虑情绪，情绪评分（焦虑自评量表SAS）为55分（轻度焦虑）。

营养状况：患者近期进食减少，但既往营养状况良好，体重无明显变化，血清白蛋白38g/L，营养状况尚可。

皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮、皮疹等，右下腹皮肤无破损。

自理能力：患者因腹痛行动不便，部分生活自理能力受限，如洗漱、如厕等需家属协助，自理能力评分（Barthel指数）为70分。

（二）术中评估

患者于今日上午在全身麻醉下行腹腔镜阑尾切除术。术中生命体征：麻醉诱导后，BP110/70mmHg，P85次/分，R18次/分（机械通气），SpO?99%。手术过程顺利，历时约45分钟，术中出血约10ml，未输血。术中患者无特殊不适反应，麻醉效果满意。

（三）术后评估

生命体征：术后返回复苏室，T37.8℃，P88次/分，R19次/分，BP115/75mmHg，SpO?98%（未吸氧状态）。

伤口情况：腹部可见3个穿刺孔，分别为10mm、5mm、5mm，伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。

疼痛情况：术后患者主诉腹部伤口疼痛，VAS评分4分。

胃肠道功能：术后暂未排气、排便，无恶心、呕吐。

输液情况：术后给予静脉补液治疗，目前已输注晶体液500ml，静脉通路通畅，无渗血、渗液。

皮肤黏膜：皮肤温暖，色泽正常，黏膜湿润，无发绀。

四、护理问题

急性疼痛：与阑尾炎症及手术创伤有关，表现为术前右下腹痛及术后伤口疼痛。

体温过高：与阑尾炎症感染有关，术前及术后均有发热。

焦虑：与对疾病及手术的担忧有关。

潜在并发症：出血、切口感染、肠粘连等。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理相关知识，如饮食、活动等方面。

五、护理措施

（一）疼痛护理

术前：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予解痉止痛药物（如山莨菪碱），并观察药物疗效及不良反应。指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

术后：评估患者伤口疼痛情况，根据VAS评分给予相应的止痛措施。当VAS评分≥4分时，遵医嘱给予analgesic（如盐酸布桂嗪），并观察药物效果。同时，保持病房安静、舒适，减少外界刺激，指导患者采用深呼吸、听音乐等方式分散注意力，减轻疼痛。

（二）体温护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，直至体温恢复正常3天。

当体温＜38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、额头冷敷等；当体温≥38.5℃时，遵医嘱给予退热药物（如对乙酰氨基酚），并鼓励患者多饮水，促进排汗散热。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心的担忧和顾虑，给予心理支持和安慰。向患者介绍急性阑尾炎的相关知识、手术治疗的必要性、手术方式及术后恢复情况，让患者了解疾病的预后，减轻其焦虑情绪。

鼓励家属陪伴患者，给予亲情支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

（四）并发症的预防及护理

出血：术后密切观察患者生命体征及伤口敷料情况，若伤口敷