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视网膜震荡护理查房记录

一、疾病介绍

视网膜震荡是指眼部受到钝性外力冲击后，视网膜组织出现的一种可逆性损伤。外力作用于眼球，通过眼内组织的传导，使视网膜色素上皮层和神经上皮层之间发生水肿、渗出，导致视网膜功能暂时受损。患者主要表现为视力下降、视物模糊、眼前黑影等症状，一般在受伤后数小时至数天内出现，多数患者经过及时有效的治疗和护理，视力可逐渐恢复，但少数患者可能因损伤较重而遗留不同程度的视力障碍。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，于2025年7月1日因“左眼被篮球撞击后视力下降2小时”入院。患者2小时前在打篮球时，左眼不慎被他人肘部撞击，当即感左眼疼痛、视物模糊，无恶心呕吐、头痛头晕等不适。受伤后急来我院就诊，门诊行眼部检查后以“左眼视网膜震荡”收入院。

既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。眼科检查：左眼视力0.3，右眼视力1.0。左眼眼睑无明显肿胀，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。眼底检查示左眼视网膜后极部可见广泛水肿，呈灰白色，黄斑中心凹反射消失。眼部B超检查提示左眼视网膜未见脱离，视网膜增厚，回声增强。光学相干断层扫描（OCT）显示左眼视网膜神经上皮层水肿，厚度较右眼增加约25μm。

三、护理评估

症状与体征评估：患者入院后诉左眼仍有视物模糊，偶感眼胀。查体：左眼视力0.3，较入院时无明显变化。左眼结膜充血较前减轻，角膜透明，瞳孔对光反射灵敏。眼底检查示左眼视网膜后极部水肿较入院时略有消退。

心理状态评估：患者因突发视力下降，担心预后，存在焦虑情绪，对治疗和护理措施有一定的疑问。

自理能力评估：患者生活能够自理，但因左眼视力下降，在进行阅读、书写等精细活动时存在困难。

治疗依从性评估：患者能够配合医护人员进行检查和治疗，按时用药，但对疾病的恢复过程了解较少，需加强健康宣教。

四、护理问题

感知紊乱：与左眼视网膜水肿导致视力下降有关。

焦虑：与担心视力恢复情况有关。

知识缺乏：缺乏视网膜震荡的相关疾病知识及护理要点。

潜在并发症：如视网膜脱离、黄斑囊样水肿等。

五、护理措施

视力保护：指导患者减少左眼用眼，避免长时间看手机、电视等电子屏幕，防止眼部疲劳。室内光线保持柔和，避免强光刺激。协助患者完成日常生活所需，如整理衣物、取物等，防止因视力下降导致意外受伤。

心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者解释视网膜震荡的病因、治疗方法及预后，减轻其焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。

用药护理：遵医嘱给予患者口服维生素B1、维生素B12等营养神经药物，以及甘露醇等脱水药物。向患者讲解药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，如甘露醇可能引起的口干、多尿等，告知患者如有不适及时告知医护人员。指导患者按时用药，确保治疗效果。

病情观察：密切观察患者左眼视力变化，每日监测视力。观察眼部症状，如眼痛、眼胀、结膜充血等是否加重。定期协助患者进行眼底检查、OCT等检查，及时了解视网膜水肿消退情况。如发现患者视力突然下降、眼痛剧烈等异常情况，立即报告医生处理。

健康宣教：向患者及家属讲解视网膜震荡的恢复过程，告知患者在恢复期间应注意休息，避免剧烈运动和眼部再次受伤。指导患者合理饮食，多食用富含维生素和蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，促进视网膜修复。告知患者出院后定期复查的重要性，如有不适及时就诊。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因左眼被篮球撞击导致视网膜震荡入院，入院时左眼视力0.3，眼底检查可见视网膜后极部水肿。经过几天的治疗和护理，患者左眼结膜充血减轻，视网膜水肿略有消退，视力仍为0.3，焦虑情绪有所缓解，对疾病知识有了一定的了解，能够配合治疗和护理。目前患者病情稳定，无明显并发症发生。

（二）医嘱

继续当前治疗方案，口服维生素B1片10mg，每日3次；维生素B12片0.5mg，每日3次；甘露醇注射液250ml，静脉滴注，每日1次。

注意休息，避免左眼过度用眼，防止眼部疲劳。

饮食清淡，营养均衡，多吃富含维生素和蛋白质的食物，忌辛辣刺激性食物。

避免剧烈运动，防止眼部再次受伤。

出院后1周、2周、1个月分别来院复查，复查项目包括视力、眼底检查、OCT等，如有视力下降、眼痛等不适，及时就诊。