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股骨粗隆间骨折急诊鉴别诊疗指南

一、概述

股骨粗隆间骨折是指发生在股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，多见于老年人，女性略多于男性。该部位血运丰富，骨折后极少不愈合，但易发生髋内翻畸形。随着人口老龄化，其发病率呈上升趋势。由于患者多为老年人，常合并多种内科疾病，骨折后卧床时间长，并发症多，死亡率较高，因此及时准确的诊断和合理的治疗至关重要。

二、病因与发病机制

1.病因

-骨质疏松：老年人骨密度降低，骨小梁稀疏，骨的强度和韧性下降，轻微的外力作用即可导致骨折。如滑倒、绊倒等轻微外伤，就可能引发股骨粗隆间骨折。

-直接暴力：如车祸、高处坠落等强大的直接暴力作用于股骨粗隆部，可导致骨折。这种情况下骨折往往较为严重，常合并其他部位的损伤。

-间接暴力：下肢突然扭转、内收或外展等间接暴力，也可引起股骨粗隆间骨折。例如，老年人在行走时不慎扭转下肢，就可能导致骨折。

2.发病机制

-当外力作用于股骨粗隆部时，由于该部位的解剖结构特点，骨折多为粉碎性。骨折线可通过股骨粗隆间的不同部位，根据骨折线的方向和位置，可分为不同的类型。

-骨折后，由于肌肉的牵拉和肢体的重量，骨折端容易发生移位。尤其是大粗隆和小粗隆部位的肌肉附着点较多，肌肉的收缩可导致骨折端的分离、短缩和旋转畸形。

三、临床表现

1.症状

-疼痛：受伤后，患者髋部立即出现剧烈疼痛，活动时疼痛加剧。疼痛可放射至大腿和膝关节，导致患者不敢活动下肢。

-肿胀：骨折部位周围组织损伤，出血和渗出，可引起髋部明显肿胀。肿胀程度与骨折的严重程度和出血量有关。

-活动受限：由于疼痛和骨折的影响，患者髋关节活动严重受限，不能站立和行走。试图活动髋关节时，疼痛会明显加重。

-畸形：患肢多呈短缩、外旋畸形，一般外旋角度可达90°左右。这是由于骨折后肌肉的牵拉和肢体的重力作用所致。

2.体征

-压痛：在股骨粗隆部可触及明显的压痛，尤其是骨折部位。轻轻按压时，患者会感到剧烈疼痛。

-骨擦音和骨擦感：在移动患肢时，有时可感觉到骨折端相互摩擦产生的骨擦音或骨擦感。但在检查时应避免过度活动患肢，以免加重损伤和疼痛。

-患肢短缩：测量双侧下肢长度，可发现患肢较健侧短缩。这是由于骨折端的移位和重叠所致。

四、辅助检查

1.X线检查

-正位片：可以清晰显示股骨粗隆间骨折的骨折线、骨折类型和骨折端的移位情况。正位片能观察到骨折线的方向、骨折块的大小和位置，对于判断骨折的稳定性和制定治疗方案具有重要意义。

-侧位片：有助于进一步了解骨折的情况，特别是骨折在前后方向的移位和粉碎程度。侧位片与正位片相结合，可以更全面地评估骨折的复杂程度。

2.CT检查

-对于一些复杂的股骨粗隆间骨折，如粉碎性骨折、骨折线不清晰或合并关节内骨折等情况，CT检查具有重要价值。CT可以提供更详细的骨折信息，清晰显示骨折的三维结构和骨折块的大小、位置及相互关系，有助于准确判断骨折的类型和制定更精确的治疗方案。

3.MRI检查

-一般情况下，MRI不作为股骨粗隆间骨折的常规检查方法。但当怀疑骨折合并有软组织损伤，如髋关节周围肌肉、肌腱损伤，或存在隐匿性骨折时，MRI检查可以清晰显示软组织的损伤情况和骨髓水肿等病变，对于明确诊断和制定治疗方案有一定的帮助。

4.实验室检查

-血常规：了解患者的血红蛋白水平，判断是否存在贫血。骨折后出血可导致血红蛋白下降，通过血常规检查可以及时发现并评估失血情况。

-凝血功能：检查患者的凝血功能，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等指标。了解患者的凝血状态，对于评估手术风险和制定治疗方案具有重要意义。

-肝肾功能：评估患者的肝肾功能，了解患者的基础健康状况。老年人常合并有肝肾功能异常，手术和药物治疗可能会对肝肾功能产生影响，因此术前了解肝肾功能情况有助于调整治疗方案。

-电解质：检查患者的电解质水平，包括钾、钠、氯等。骨折后患者可能因疼痛、禁食等原因导致电解质紊乱，及时发现和纠正电解质紊乱对于患者的治疗和康复非常重要。

五、诊断标准

1.外伤史：患者有明确的髋部外伤史，如滑倒、车祸、高处坠落等。

2.临床表现：髋部疼痛、肿胀、活动受限，患肢短缩、外旋畸形，股骨粗隆部压痛明显等。

3.影像学检查：X线、CT等影像学检查发现股骨粗隆间骨折线，明确骨折的类型和移位情况。

六、鉴别诊断

1.股骨颈骨折

-临床表现：两者都有髋部疼痛、活动受限和患肢短缩、外旋畸形等表现。但股骨颈骨折患肢外旋角度一般在45°-60°之间，