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视神经损伤护理查房记录

一、疾病介绍

视神经损伤是指由于外力、疾病等因素导致视神经的结构和功能受到损害，进而引起视力下降、视野缺损等症状的一种疾病。视神经是视觉传导的重要通路，一旦受损，若不及时治疗和护理，可能会导致永久性的视力障碍。常见的致病因素包括头部外伤、视神经炎、青光眼等。其中，头部外伤是导致视神经损伤的重要原因之一，外力冲击可能造成视神经挫伤、撕裂等。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“头部外伤后视力下降3天”入院。3天前，患者在工地上作业时被掉落的砖块砸中头部，当即出现意识短暂模糊，约5分钟后清醒，自觉双眼视物模糊，尤以左眼为甚，伴头痛、恶心，无呕吐。受伤后送至当地医院，行头颅CT检查示：颅内未见明显血肿，左侧眼眶内侧壁可疑骨折。予以止血、脱水等对症治疗后，症状未见明显缓解，为求进一步诊治，转入我院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、青光眼等病史，无眼部手术史及外伤史。入院时查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，言语清晰。双眼睑无红肿，左眼结膜轻度充血，双侧瞳孔不等大，左瞳孔直径约5mm，对光反射迟钝，右瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏。眼科检查：左眼视力0.1，右眼视力0.8；左眼视野检查示鼻侧视野缺损，右眼视野大致正常。眼眶MRI检查示：左侧视神经水肿，信号异常。

三、护理评估

（一）身体状况评估

视力情况：左眼视力0.1，较入院时无明显变化；右眼视力0.8，稳定。

瞳孔变化：左瞳孔直径约4.5mm，对光反射较前略有改善；右瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。

眼部症状：左眼结膜充血减轻，无明显疼痛、畏光、流泪等症状。

全身情况：体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压128/78mmHg。神志清楚，精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便通畅。

（二）心理状况评估

患者因视力下降明显，担心预后，存在焦虑情绪。对治疗和护理措施有一定的了解，但仍有较多疑问，如视力能否恢复、治疗周期等。

（三）社会支持评估

患者家属对其关心照顾周到，能积极配合医护人员的治疗和护理工作。患者单位也表示会承担相关医疗费用，给予了一定的经济支持。

四、护理问题

焦虑：与视力下降、担心预后有关。

潜在并发症：如眼部感染、视神经进一步损伤等。

知识缺乏：缺乏关于视神经损伤护理、康复及预防复发的相关知识。

生活自理能力下降：与左眼视力严重下降有关。

五、护理措施

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。向患者详细介绍病情、治疗方案及成功案例，帮助其树立战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。

病情观察：密切观察患者视力、瞳孔变化，每日监测视力，记录瞳孔大小及对光反射情况。观察眼部有无红肿、分泌物增多等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。

眼部护理：指导患者保持眼部清洁，避免用手揉眼。遵医嘱使用抗生素滴眼液，滴药时注意方法正确，避免交叉感染。对于有眼眶骨折的患者，避免眼部受压，防止进一步损伤。

用药护理：严格按照医嘱给予患者药物治疗，如脱水剂、神经营养药物等。观察药物的疗效及不良反应，如使用脱水剂时注意监测肾功能、电解质变化。

生活护理：协助患者完成日常生活起居，如洗漱、进食、穿衣等。将患者常用物品放在其方便取用的位置，保持病房环境整洁、安全，避免患者摔倒。

健康教育：向患者及家属讲解视神经损伤的相关知识，包括病因、治疗方法、护理要点等。指导患者注意眼部休息，避免长时间用眼，避免强光刺激。告知患者出院后的注意事项，如定期复查、遵医嘱用药、避免头部再次受伤等。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因头部外伤导致左侧视神经损伤，入院后经过积极的治疗和护理，目前左眼视力较入院时略有改善，瞳孔对光反射有所好转，眼部充血减轻，无明显并发症发生。患者焦虑情绪得到缓解，对疾病的相关知识有了一定的了解，家属能较好地配合护理工作。但患者左眼视力仍较低，仍需继续治疗和护理。

（二）医嘱

继续目前的药物治疗，包括神经营养药物、改善微循环药物等，遵医嘱按时按量服用。

出院后1周、2周、1个月分别来院复查视力、视野、眼眶MRI等，观察视神经恢复情况。

注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。避免剧烈运动，防止头部再次受伤。

保持眼部清洁卫生，避免感染。如出现视力突然下降、眼部疼痛、红肿等症状，及时就医。

合理饮食，多吃富含维生素、蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等，促进视神经的修复。