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胸痛基层诊疗指南

一、概述

胸痛是临床上常见的症状，病因复杂多样，涉及多个系统，包括心血管系统、呼吸系统、消化系统、骨骼肌肉系统以及神经精神系统等。胸痛的严重程度与疾病的病情轻重并不完全一致，一些致命性胸痛如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等，若不及时诊断和治疗，可能导致严重后果甚至死亡；而一些相对良性的胸痛如肋软骨炎、神经官能症等，虽一般不危及生命，但也会影响患者的生活质量。基层医疗机构是患者首诊的重要场所，准确识别和处理胸痛患者至关重要。

二、胸痛的分类与常见病因

1.致命性胸痛

-急性冠状动脉综合征（ACS）：包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。主要病因是冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，导致冠状动脉血流急剧减少或中断，心肌急性缺血缺氧。患者常表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指，疼痛持续时间较长，一般超过15分钟，含服硝酸甘油效果不佳。

-主动脉夹层：是由于主动脉内膜破裂，血液进入主动脉中层形成夹层血肿。常见于高血压患者，尤其是血压控制不佳者。患者突发剧烈胸痛，疼痛性质为撕裂样或刀割样，常伴有大汗、面色苍白等休克表现，疼痛部位可随夹层的扩展而移动。

-肺栓塞（PE）：主要是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍综合征。常见的栓子为下肢深静脉血栓脱落。患者可出现胸痛、咯血、呼吸困难等症状，部分患者可伴有晕厥。

-张力性气胸：多因肺部病变导致脏层胸膜破裂，空气进入胸腔，且气体只能进入不能排出，使胸腔内压力不断升高。患者突发一侧胸痛，疼痛呈尖锐刺痛或刀割样，随后出现进行性呼吸困难。

2.非致命性胸痛

-胸壁疾病：如肋软骨炎，病因不明，可能与病毒感染、胸肋关节慢性劳损等有关。表现为胸前部位的疼痛，疼痛部位较为固定，按压肋软骨部位可使疼痛加重。

-呼吸系统疾病：如胸膜炎，多由结核菌感染、肺炎累及胸膜等引起。患者胸痛随呼吸或咳嗽加重，可伴有发热、咳嗽等症状。

-消化系统疾病：如胃食管反流病，是由于胃酸反流至食管引起。患者常感胸骨后烧灼样疼痛，可伴有反酸、烧心、嗳气等症状，疼痛多在餐后1小时左右出现，平卧或弯腰时加重。

-神经精神性胸痛：如心脏神经官能症，多见于中青年女性，与精神因素有关。患者自觉胸痛，但疼痛部位不固定，疼痛性质多样，可伴有心悸、失眠、焦虑等症状。

三、胸痛的评估

1.病史采集

-一般情况：包括患者的年龄、性别、职业、吸烟史、饮酒史、家族史等。例如，老年男性、有吸烟史和家族心血管疾病史者，发生ACS的风险较高。

-胸痛的特征

-部位：询问胸痛的具体部位，如胸骨后、心前区、侧胸部等。不同病因的胸痛部位有所不同，如ACS多为胸骨后或心前区疼痛，而胸膜炎的胸痛多位于胸廓的下侧部或前部。

-性质：了解胸痛的性质，如压榨性、刺痛、烧灼样、撕裂样等。压榨性疼痛常见于ACS，撕裂样疼痛提示主动脉夹层。

-程度：可让患者用0-10分的数字评分法来描述胸痛的程度，0分为无痛，10分为最剧烈的疼痛。

-持续时间：询问胸痛持续的时间，短暂发作的胸痛可能与心绞痛有关，而持续数小时甚至数天的胸痛可能提示其他疾病。

-诱发和缓解因素：了解胸痛发作的诱因，如劳累、情绪激动、进食等，以及缓解因素，如休息、含服药物等。如ACS患者的胸痛多在劳累或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解；胃食管反流病的胸痛常在进食后诱发，服用抗酸药物可缓解。

-伴随症状：询问患者是否伴有呼吸困难、咯血、心悸、晕厥、发热等症状。伴有呼吸困难的胸痛可能提示肺栓塞、张力性气胸等疾病；伴有咯血的胸痛可能与肺栓塞、肺炎等有关。

2.体格检查

-生命体征：测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压。如体温升高可能提示感染性疾病；血压明显升高且双侧上肢血压差值增大可能提示主动脉夹层。

-胸部检查：观察胸廓有无畸形、压痛，听诊呼吸音是否清晰、有无啰音等。如胸膜炎患者可闻及胸膜摩擦音；气胸患者患侧呼吸音减弱或消失。

-心脏检查：听诊心率、心律，有无杂音等。ACS患者可能出现心律失常，如早搏、房颤等。

-腹部检查：检查有无压痛、反跳痛等，排除消化系统疾病引起的胸痛。如胃食管反流病患者可能有上腹部压痛。

3.辅助检查

-心电图（ECG）：是诊断ACS的重要方法。STEMI患者的心电图表现为ST段弓背向上抬高；UA和NSTEMI患者的心电图可表现为ST段压低、T波倒置等。对于胸痛患者，应在首次就诊时尽快进行12导联心电