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老年病史记录
随着人口老龄化的加剧，老年疾病成为一个重要的公共卫生问题。为了更好地了解老年人的健康状况和疾病史，制定合理的治疗和预防措施，提供个性化的医疗保健服务，老年病史记录表格被广泛应用于医疗机构和养老院等场所。下面是一份老年病史记录表格的范例。
姓名：性别：
出生日期：文化程度：职业：
住址：联系电话：家庭经济状况：
【个人基本信息】
1.婚姻状况：
2.居住情况：独居/与家人同住/养老院
3.家庭成员情况：配偶/子女数量
【既往病史】
1.高血压：
发病年龄：诊断时间：是否有遗传史：有/无
治疗情况：药物/剂量：是否有并发症：有/无
2.糖尿病：
发病年龄：诊断时间：是否有遗传史：有/无
治疗情况：药物/剂量：是否有并发症：有/无
3.心脏病：
发病年龄：诊断时间：是否有遗传史：有/无
治疗情况：药物/剂量：是否有并发症：有/无
4.脑血管疾病：
发病年龄：诊断时间：是否有遗传史：有/无
治疗情况：药物/剂量：是否有并发症：有/无
5.肿瘤疾病：
发病年龄：诊断时间：定位：
治疗情况：手术：化疗：
放疗：是否有并发症：有/无
【用药情况】
1.长期使用药物情况：
药物名称：剂量：用药时间：
途径：频次：
2.近期使用药物情况：
药物名称：剂量：用药时间：
途径：频次：
【过敏史】
1.药物过敏：
过敏药物名称：过敏反应：
是否有其他过敏史：有/无
2.食物过敏：
过敏食物名称：过敏反应：
是否有其他过敏史：有/无
3.其他过敏史：
【生活习惯】
1.饮食习惯：
早餐：午餐：晚餐：
进食速度：慢/中/快
是否有偏食习惯：有/无
是否有嗜盐/嗜糖/嗜油习惯：有/无
2.运动习惯：
是否
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