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·药事管理·
失效模式与效应分析法在静脉用药集中调配中心抗肿瘤药物调
配全流程风险管理中的应用
浦静雯,张慧,耿洲,潘杰(苏州大学附属第二医院药学部,江苏
苏州
215004)*
摘要:目的提高静脉用药集中调配中心(pharmacy
intravenous
admixture
service,PIVAS)抗肿瘤药物的调配质量,保障
临床用药安全有效。方法对PIVAS抗肿瘤药物调配全流程进行失效模式与效应分析(failure
mode
and
effects
analysis,
FMEA),找出风险点并计算其风险优先值(risk
priority
value,RPN),将RPN值较高的风险点列为优先改善对象,提出改
进措施并对改善结果进行评价。结果在PIVAS抗肿瘤药物调配全流程中,共找出16个需优先改善的风险点,研究团队
从医嘱审核、临床宣教、环境监测、打包下送和滴注时间管理等方面对其进行整改。经过干预后,16个高风险点的
RPN值总和由808降至318,全部降低为低风险,降幅达60.6%。医嘱差错件数、调配差错次数、环境监测不达标次数及
配送差错次数等经改进后均显著下降(P0.05)。结论将FMEA应用于PIVAS抗肿瘤药物调配全流程风险管理,能够有
效提高抗肿瘤药物的调配质量,降低差错。
关键词:失效模式与效应分析;静脉用药集中调配中心;抗肿瘤药物;风险管理
中图分类号:R95文献标志码:B文章编号:1007-7693(2025)01-0130-07
DOI:10.13748/ki.issn1007-7693
引用本文:浦静雯,
张慧,
耿洲,
等.
失效模式与效应分析法在静脉用药集中调配中心抗肿瘤药物调配全流程风险管理中的应
用[J].
中国现代应用药学,
2025,
42(1):
130-136.
ApplicationofFailureModeandEffectsAnalysisMethodinRiskManagementoftheEntireProcessof
PharmacyIntravenousAdmixtureServiceAntitumorDrugsFormulation
*
PU
Jingwen,
ZHANG
Hui,
GENG
Zhou,
PAN
Jie(DepartmentofPharmacy,TheSecondAffiliatedHospitalofSoochow
University,Suzhou215004,China)
ABSTRACT:OBJECTIVETo
improve
the
dispensing
quality
of
antitumor
drugs
in
pharmacy
intravenous
admixture
service
(PIVAS),
and
ensure
the
safety
and
effectiveness
of
clinical
medication.
METHODSPerformed
failure
mode
and
effects
analysis(FMEA)
on
the
entire
process
of
PIVAS
antitumor
drugs
formulation,
identified
risk
points
and
calculate
their
risk
priority
value(RPN).
Listed
high-risk
points
with
high
RPN
values
as
priority
improvement
targets,
proposed
improvement
measures,
and
evaluated
the
improvement
results.
RESULTSIn
the
entire
process
of
PIVAS
antitumor
drugs
dispensing,
a
total
of
16
risk
points
that
need
to
be
prioritized
for
improvement
were
identified.
The
research
team
rectified
them
from
several
main
aspects,
including
medical
order
review,
clinical
education,
environmental
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