医学伦理学试题案例分析(附答案).docxVIP

医学伦理学试题案例分析(附答案)

患者张某，男，78岁，退休教师，因“右上腹疼痛伴发热3天”急诊入院。既往有脑梗死病史5年，遗留左侧肢体轻度活动障碍，日常生活可部分自理；高血压病史10年，规律服用降压药，血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病史。入院查体：体温39.2℃，心率118次/分，血压95/60mmHg（基础血压130/80mmHg），呼吸24次/分；神志清楚，对答切题但构音稍含糊（脑梗死后遗症），痛苦面容，右上腹压痛、反跳痛明显，墨菲征阳性；实验室检查：白细胞18.6×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比92%，C反应蛋白168mg/L（正常＜10mg/L）；腹部增强CT提示：急性坏疽性胆囊炎，胆囊壁增厚伴局部积气，周围脂肪间隙模糊，腹腔少量积液。

入院诊断：急性坏疽性胆囊炎、感染性休克代偿期。普外科会诊认为需急诊行腹腔镜胆囊切除术，否则24-48小时内可能进展为感染性休克失代偿期，死亡率高达40%-50%。但手术风险亦存在：患者年龄大，基础疾病（脑梗死、高血压）可能增加麻醉及术后心脑血管意外风险（预估围手术期死亡率约8%-10%）。

患者入院后，主管医生向其本人及家属（独子张某某，45岁，公司职员）详细告知病情：“目前必须手术，否则随时可能因感染加重导致多器官衰竭。手术虽有风险，但成功率约90%，术后1周左右可康复。”患者听完后，目光聚焦医生，连续点头3次（既往家属反映其习惯用点头表示“同意”，摇头表示“不同意”）。但张某某当场反对：“我爸之前总说‘人老了别折腾，能保守治疗就保守’，而且手术要花三四万，他的积蓄就剩五万块，万一手术出意外，钱花了人没了，我怎么跟他交代？”医生解释：“保守治疗需用高级抗生素，但坏疽性胆囊炎胆囊壁已出现缺血坏死，单纯抗炎无法控制感染，病情可能持续恶化。”张某某坚持：“先输两天抗生素看看，要是没好转再手术。”

当晚20:00，患者体温升至39.8℃，血压降至88/55mmHg，心率132次/分，乳酸2.8mmol/L（正常＜2mmol/L），提示感染性休克进展。值班医生再次建议立即手术，张某某仍拒绝在手术同意书上签字，并表示：“出了问题我负责，你们别逼我。”此时患者意识仍清楚，见医生与儿子争执，用左手（未受脑梗死影响侧）抓住医生袖口，发出含糊声音，重复发出“做、做”的单音。

问题：

1.本案例中涉及哪些医学伦理原则的冲突？

2.患者张某的“点头”“抓袖口说‘做’”是否构成有效知情同意？

3.当患者意愿与家属意见不一致时，医生应如何决策？

4.若最终家属始终拒绝手术，医生是否可以突破家属同意实施手术？法律依据是什么？

答案及分析

1.本案例中涉及的医学伦理原则冲突

本案例集中体现了医学伦理四大基本原则（尊重、不伤害、有利、公正）的交叉冲突：

（1）尊重原则与有利原则的冲突：尊重原则要求尊重患者的自主决策权，而有利原则要求医生选择对患者健康最有利的医疗方案。案例中，患者通过“点头”“说‘做’”明确表达了手术意愿，符合其自主选择；但家属以“患者曾说‘不折腾’”“经济负担”为由反对手术，若完全尊重家属意见，可能违背患者真实意愿及有利原则（保守治疗无法控制感染）。

（2）不伤害原则与尊重原则的冲突：不伤害原则要求避免对患者造成可预见的伤害。若遵循家属意见保守治疗，患者可能因感染性休克进展导致多器官衰竭（严重伤害）；若尊重患者意愿实施手术，虽存在麻醉及心脑血管意外风险（可接受的合理伤害），但总体风险低于不手术的伤害。

（3）公正原则的潜在涉及：公正原则要求医疗资源分配公平。若医生因家属拒绝手术而放弃积极治疗，可能涉及对患者获得合理医疗权的不公正对待；但本案例核心矛盾并非资源分配，而是患者-家属-医生的决策权冲突。

2.患者张某的“点头”“抓袖口说‘做’”构成有效知情同意

有效知情同意需满足四个要件：患者具有决策能力、信息充分告知、患者理解信息、自愿表达同意。

（1）决策能力评估：张某虽有脑梗死遗留构音障碍，但神志清楚、对答切题（能理解医生告知的病情及风险），无认知功能障碍（入院时简易智能状态检查MMSE评分26分，正常≥24分），具备完全民事行为能力（《民法典》第14条：成年人具有完全民事行为能力）。

（2）信息告知与理解：医生已详细告知病情严重性、手术必要性、保守治疗风险及手术风险，患者通过点头、单音回应显示其理解关键信息（“必须手术”“不手术会恶化”）。

（3）自愿表达：患者两次明确表达手术意愿（首次点头、二次抓袖口说“做”），无证据显示其受胁迫或误解，符合“自愿”要求。

因此，张某的非语言表达（点头）及简单语言表达（“做”）在结合其日常沟通习惯（家属证实点头=同意）的情况下，应视为有效知情同意表示。家