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功能性便秘护理查房记录

一、疾病介绍

功能性便秘是一种常见的消化系统功能性疾病，主要表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次；排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便等。其发病机制尚未完全明确，可能与结肠传输和排便功能紊乱有关，精神心理因素、饮食因素、生活习惯等也可能参与其中。功能性便秘通常不伴有明显的器质性病变，但会严重影响患者的生活质量。

二、病史简介

患者张某，女性，45岁，因“反复排便困难、粪便干硬3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现排便困难，起初每周排便2-3次，粪便呈羊粪状，排便时需费力，偶有排便不尽感。近1个月来，症状加重，每周排便仅1-2次，排便费力明显，有时需用手辅助排便，伴有下腹部胀痛不适。患者曾自行服用泻药（具体药物及剂量不详），服药后排便情况可暂时改善，但停药后症状复发。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无腹部手术史。否认食物、药物过敏史。平时饮食较精细，每日饮水量约800ml，运动量较少，每周仅散步1-2次。入院前1周，患者在我院门诊行结肠镜检查，未见明显器质性病变，粪便常规及潜血试验均正常。

三、护理评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态尚可，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mm