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工伤认定与职业康复服务合同

甲方（工伤认定与职业康复服务提供方）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人：____________________

联系电话：____________________

乙方（工伤认定与职业康复服务接受方）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人：____________________

联系电话：____________________

鉴于甲方具备工伤认定与职业康复服务的资质，乙方因工作原因受伤，现需接受工伤认定与职业康复服务，双方经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1甲方为乙方提供工伤认定服务，包括但不限于：

（1）协助乙方办理工伤认定申请；

（2）协助乙方与工伤认定部门沟通，提供必要的证明材料；

（3）提供工伤认定结果及相关法律咨询服务。

1.2甲方为乙方提供职业康复服务，包括但不限于：

（1）评估乙方伤情及康复需求；

（2）制定康复计划，包括物理治疗、职业治疗、心理康复等；

（3）提供康复训练、辅助器具适配等康复服务；

（4）协助乙方重返工作岗位。

第二条服务期限

2.1本合同服务期限为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。

第三条服务费用

3.1甲方提供工伤认定服务的费用为人民币____元。

3.2甲方提供职业康复服务的费用为人民币____元。

3.3乙方应在本合同签订之日起____个工作日内向甲方支付上述服务费用。

第四条保密条款

4.1双方对本合同内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

第五条违约责任

5.1任何一方违反本合同约定，应承担相应的违约责任。

5.2甲方未按约定提供工伤认定与职业康复服务的，应退还乙方已支付的费用，并赔偿乙方因此遭受的损失。

5.3乙方未按约定支付服务费用的，应向甲方支付____%的违约金。

第六条争议解决

6.1双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可向合同签订地人民法院提起诉讼。

第七条合同生效与解除

7.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

7.2本合同在履行过程中，任何一方均有权单方面解除合同，但应提前____个工作日书面通知对方。

第八条其他

8.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

8.2本合同未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（盖章）：

乙方（盖章）：

法定代表人（签字）：

法定代表人（签字）：

签订日期：____年____月____日