角膜溃疡护理查房记录.docxVIP

角膜溃疡护理查房记录

一、疾病介绍

角膜溃疡是眼科常见的感染性疾病，主要由细菌、真菌、病毒等病原体感染角膜引起，也可因外伤、自身免疫性疾病等因素诱发。角膜位于眼球前端，是一层透明的薄膜，对眼球起到保护作用，同时也是重要的屈光介质。当角膜受到感染或损伤时，角膜组织发生炎症反应，出现坏死、脱落，形成溃疡。若不及时治疗和护理，可能导致角膜穿孔、眼内感染等严重并发症，甚至失明。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“左眼疼痛、畏光、流泪伴视力下降3天”于2025年7月2日入院。患者3天前在田间劳作时，左眼不慎被玉米叶划伤，当时未予重视，仅自行涂抹红霉素眼膏。次日出现左眼疼痛，呈持续性刺痛，伴有畏光、流泪症状，视物模糊，症状逐渐加重，遂来我院就诊。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。眼科检查：左眼视力0.2，右眼视力1.0。左眼眼睑轻度水肿，结膜混合性充血（++），角膜中央偏下方可见一大小约3mm×4mm的灰白色溃疡灶，边界欠清，表面有脓性分泌物附着，前房深度正常，房水闪辉（+），瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏。

辅助检查：角膜刮片检查可见革兰阳性球菌，细菌培养结果为金黄色葡萄球菌。血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%。

三、护理评估

（一）症状与体征评估

患者入院后，左眼疼痛评分（VAS）为6分，仍有明显畏光、流泪症状，眼睑痉挛明显。检查可见左眼结膜充血较入院时无明显缓解，角膜溃疡灶大小同前，脓性分泌物较前减少。左眼视力0.15，较入院时略有下降。

（二）心理状态评估

患者因视力下降明显，担心预后，出现焦虑情绪，对治疗和护理存在一定的顾虑，多次向医护人员询问病情恢复情况。

（三）生活自理能力评估

患者左眼疼痛、畏光等症状影响其日常生活，如洗漱、进食等，生活自理能力评分（Barthel指数）为70分，属于中度依赖。

（四）治疗依从性评估

患者能够按照医嘱使用药物，但对眼部卫生知识了解较少，存在用手揉眼的习惯，治疗依从性有待提高。

四、护理问题

急性疼痛：与角膜炎症刺激有关。患者左眼疼痛VAS评分为6分，影响休息和生活。

感知紊乱（视力下降）：与角膜溃疡导致角膜透明度降低有关。患者左眼视力0.15，影响其视物功能。

焦虑：与担心病情预后、视力恢复情况有关。患者表现出对治疗的担忧和不安。

有感染加重的风险：与角膜溃疡未愈合、眼部卫生不良有关。患者存在用手揉眼的习惯，增加了感染加重的可能性。

知识缺乏：缺乏角膜溃疡的相关护理知识，如眼部卫生、用药注意事项等。

五、护理措施

疼痛护理：

保持病室安静、光线柔和，避免强光刺激，减轻患者畏光、疼痛症状。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，观察药物疗效和不良反应。

指导患者放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，缓解疼痛。

视力护理：

协助患者完成日常生活所需，如协助进食、洗漱等，避免因视力下降导致意外发生。

定期为患者监测视力变化，观察病情进展情况。

向患者解释视力下降的原因及治疗后可能的恢复情况，减轻其心理负担。

心理护理：

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。

向患者介绍疾病的治疗方案、成功案例，增强其治疗信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

预防感染加重护理：

严格执行无菌操作，在为患者进行眼部护理时，动作轻柔，避免损伤角膜。

指导患者注意眼部卫生，勿用手揉眼，勤洗手，避免眼部接触不洁物品。

遵医嘱按时为患者眼部滴用抗生素眼药水，如左氧氟沙星滴眼液，每日4次，滴药时注意将药液滴入下眼睑内，避免直接滴在角膜上，滴药后按压泪囊区2-3分钟，防止药液经泪道流失。

观察眼部分泌物的颜色、性质和量，如有异常及时报告医生。

健康指导：

向患者讲解角膜溃疡的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高其对疾病的认识。

指导患者正确使用眼药水和眼膏，告知其用药的时间、剂量和注意事项。

嘱咐患者注意休息，避免过度用眼，避免剧烈运动和眼部外伤。

告知患者出院后定期复查的重要性，如有眼部不适及时就诊。

六、总结与医嘱

（一）总结

经过3天的治疗和护理，患者左眼疼痛症状有所缓解，VAS评分降至3分，畏光、流泪症状减轻，角膜溃疡灶脓性分泌物明显减少，结膜充血程度减轻，视力较入院时稳定在0.15。患者焦虑情绪得到一定改善，对疾病的相关知识有了初步了解，能够配合治疗和护理，但仍需加强眼部卫生管理和用药依从性。

（二）医嘱

继续遵医嘱给予抗生素眼药水滴眼，左氧氟沙星滴眼液每日4次，妥布霉素眼膏每晚1次。

口服维生素C片，促进角膜修复。

注意眼部卫生，避免用手揉眼，防止感染加重。