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结肠炎护理查房记录

一、疾病介绍

结肠炎是指各种原因引起的结肠炎症性病变，可由细菌、真菌、病毒、寄生虫、原虫等生物因素，以及变态反应、理化因子等非生物因素引起。临床表现主要有腹痛、腹泻、黏液便及脓血便、里急后重等，病情严重者可出现贫血、消瘦、乏力等全身症状。若不及时治疗和护理，可能会导致病情反复发作，甚至引发中毒性巨结肠、肠穿孔等严重并发症。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复腹痛、腹泻2月余，加重3天”入院。患者2月前无明显诱因出现腹痛，位于左下腹，呈阵发性隐痛，伴腹泻，每日3-4次，为黄色稀便，偶有黏液，无脓血便，无里急后重感。自行服用“止泻药”（具体不详）后，症状稍有缓解，但仍反复发作。3天前，患者腹痛加重，呈阵发性绞痛，腹泻次数增至每日6-7次，为稀水样便，混有少量黏液，伴有里急后重感，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态稍差，皮肤黏膜无黄染，无脱水征。腹平软，左下腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，每分钟5-6次。

辅助检查：血常规示白细胞7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L；大便常规示白细胞2-3个/HP，红细胞0-1个/HP，潜血试验弱阳性；肠镜检查示直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿，散在糜烂点。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

三、护理评估

症状评估：患者目前仍有左下腹阵发性绞痛，每日腹泻6-7次，为稀水样便，混有少量黏液，伴有里急后重感。腹痛视觉模拟评分（VAS）为5分（0-10分，分数越高疼痛越剧烈）。

营养状况评估：患者近2月来因腹泻、食欲下降，体重较前减轻3kg，目前体重62kg，身高175cm，体质指数（BMI）为20.2kg/m2，处于正常范围偏低水平。血清白蛋白35g/L，在正常范围内（35-50g/L）。

心理状态评估：患者因病情反复，担心治疗效果，存在焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分12分（大于7分提示有焦虑）。

自理能力评估：患者目前生活能自理，Barthel指数评分90分（满分100分，分数越高自理能力越强）。

治疗依从性评估：患者能遵医嘱服药，但对疾病相关知识了解较少，存在随意停药的想法。

四、护理问题

疼痛：与结肠黏膜炎症、痉挛有关。

腹泻：与结肠黏膜炎症导致肠道吸收功能障碍有关。

营养失调：低于机体需要量，与腹泻、食欲下降有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏结肠炎的防治知识。

五、护理措施

疼痛护理：

密切观察患者腹痛的部位、性质、程度及持续时间，记录疼痛发作的诱因和缓解因素。

指导患者采取舒适的体位，如屈膝侧卧位，以减轻腹痛。

遵医嘱给予解痉止痛药物，如颠茄片，观察药物疗效及不良反应。

采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，分散患者注意力，缓解疼痛。

腹泻护理：

记录患者大便的次数、颜色、性质、量及气味，及时送检标本。

指导患者注意饮食卫生，避免食用生冷、油腻、辛辣刺激性食物，选择清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米粥、面条等。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以补充水分，防止脱水。

保持肛周皮肤清洁干燥，每次排便后用温水清洗肛周，并用柔软的毛巾擦干，避免肛周皮肤破损。

营养支持护理：

评估患者的饮食喜好和营养需求，制定个性化的饮食计划。

指导患者少量多餐，避免暴饮暴食，增加蛋白质、维生素等营养素的摄入，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜等。

监测患者的体重、血清白蛋白等营养指标，根据指标变化调整饮食计划。

若患者进食困难，遵医嘱给予静脉营养支持。

心理护理：

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持。

向患者介绍结肠炎的病因、治疗方法及预后，让患者了解疾病的相关知识，减轻其焦虑情绪。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者家庭支持。

健康指导：

向患者讲解结肠炎的防治知识，包括饮食注意事项、用药方法及不良反应、复查的重要性等。

指导患者遵医嘱按时服药，不得擅自停药或增减药量。

告知患者若出现腹痛加重、腹泻次数增多、便血等症状，应及时就医。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因反复腹痛、腹泻入院，经检查诊断为结肠炎。目前存在腹痛、腹泻、焦虑及知识缺乏等问题，经过上述护理措施的实施，患者腹痛症状有所缓解，VAS评分降至3分，腹泻次数减少至每日3-4次，焦虑情绪有所减轻，HAMA评分降至8分，对疾病相关知识有了一定的了解，治疗依从性提高。

医嘱

饮食：继续清淡、易消化饮食，避免生冷、油腻、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。

用药：遵医嘱服用柳氮磺吡啶肠溶片，每次