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戒断综合征护理查房记录

一、疾病介绍

戒断综合征是指长期使用某种物质（如酒精、药物等）后，突然停止使用或减少使用剂量时，身体和心理出现的一系列不适反应。其症状表现多样，常见的有焦虑、烦躁、失眠、震颤、恶心、呕吐、出汗等，严重者可能出现抽搐、意识障碍等危及生命的情况。该综合征的发生与机体对物质的依赖性有关，长期使用物质会使机体适应其存在，一旦突然中断，机体便会出现功能紊乱，从而引发一系列症状。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复饮酒20年，停饮后出现烦躁、震颤3天”入院。患者20年前开始饮酒，初始每日饮白酒约2两，后饮酒量逐渐增加，近5年每日饮白酒约1斤，饮酒成癖，难以自控。3天前家属强行将其家中白酒收起，患者无法饮酒后，逐渐出现烦躁不安、双手细微震颤，夜间难以入睡，仅能浅睡1-2小时，伴有恶心感，未呕吐。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神烦躁，问答尚切题。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双手可见细微震颤，四肢肌力、肌张力正常。心电图检查示窦性心律，大致正常心电图。血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。肝功能检查：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，均轻度升高。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.7℃，脉搏90次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。

神经系统：双手震颤较入院时略有减轻，但仍存在，无抽搐、意识障碍。

消化系统：仍有轻微恶心感，未进食，24小时尿量约1500ml，大便未解。

睡眠情况：夜间睡眠约3小时，睡眠质量差，易惊醒。

（二）心理评估

患者情绪仍有烦躁，但较入院时有所缓解，对戒酒有一定的意愿，但担心戒断过程中的不适难以忍受，存在焦虑心理。与家属沟通良好，家属表示会积极配合治疗和护理。

（三）社会功能评估

患者长期饮酒，对工作和家庭关系造成一定影响，目前无业，家庭经济状况一般。家属对其戒酒态度积极，希望患者能成功戒酒，恢复正常生活。

四、护理评估

（一）身体状况

患者目前仍有双手震颤，活动时震颤稍明显，静止时减轻。食欲较差，仅少量进食流质食物，无恶心呕吐。夜间睡眠浅，易醒，自述全身乏力。

（二）心理状态

患者存在焦虑情绪，担心戒断症状持续加重，对治疗效果持怀疑态度。偶尔会出现情绪波动，表现为烦躁、易怒。

（三）社会支持

家属陪伴在旁，能够给予患者一定的心理支持和生活照顾，但家属对戒断综合征的相关知识了解较少，在护理过程中存在一些困惑。

五、护理问题

焦虑：与戒断症状带来的不适、对治疗效果的担忧有关。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲差、进食量少有关。

睡眠形态紊乱：与戒断症状、心理因素有关。

有受伤的风险：与双手震颤有关。

知识缺乏：患者及家属对戒断综合征的相关知识、护理要点了解不足。

六、护理措施

心理护理：多与患者沟通交流，倾听其诉说，给予安慰和鼓励，帮助其缓解焦虑情绪。向患者讲解戒断综合征的相关知识，告知其症状是暂时的，只要积极配合治疗，就能逐渐缓解，增强其治疗信心。同时，与家属沟通，指导家属多关心、支持患者，为患者创造一个温暖、舒适的环境。

饮食护理：根据患者的口味和喜好，准备清淡、易消化、富含营养的食物，如米粥、蛋羹、蔬菜汤等。鼓励患者少量多餐，逐渐增加进食量。观察患者的进食情况，记录进食量，必要时遵医嘱给予静脉营养支持，以维持患者的营养需求。

睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房光线柔和、温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免剧烈运动、情绪激动，可给予温水泡脚、听轻音乐等方式促进睡眠。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，改善患者的睡眠质量。

安全护理：加强对患者的巡视，密切观察其活动情况，防止因双手震颤导致摔倒、碰撞等意外受伤。将病房内的危险物品（如热水瓶、刀具等）放置在患者不易接触到的地方。协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食等，减少其因震颤带来的不便。

健康指导：向患者及家属讲解戒断综合征的护理要点，如饮食、睡眠、活动等方面的注意事项。指导家属如何观察患者的病情变化，如出现震颤加重、抽搐、意识障碍等情况时，应及时告知医护人员。向患者介绍戒酒的方法和技巧，鼓励其出院后继续坚持戒酒，避免再次饮酒。

七、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因长期饮酒出现戒断综合征，入院后经过一段时间的治疗和护理，目前戒断症状有所缓解，双手震颤减轻，焦虑情绪得到一定改善，睡眠和进食情况有所好转，但仍需继续观察